电子病历系统 _生活百科

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电子病历系统【电子病历系统】电子病历系统，是医学专用软体。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的採集、存储、传输、质量控制、统计和利用。
基本介绍中文名：电子病历系统
外文名：electronic medical record system
简称：EMRS
用途：医院将病历电子信息化
优点：节省时间，提高病历合格率等
用途一、提高病历合格率一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病曆书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。二、节省时间对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间用于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规範化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重複的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规範，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。三、病案质量电子病历系统通过提供了完整、权威、规範、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规範用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院服务综合竞争力。四、提高举证病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那幺法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规範的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。五、稳定病源电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。六、提高病历纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机列印病历不适当複製造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。《春草》电子病历系统从根本上解决了上述问题。七、提供第一手有价值的资料在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。系统基本情况安全要求（1）必须有效的解决电子病历等医疗管理系网上身份认证的真实性和可靠性的问题。

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（2）对登录电子病历的用户通过身份认证网关实现对用户身份的认证，确保登录系统的用户身份的可信。（3）对医疗管理信息系统中数据处理各环节（产生、传输、存储和查询）进行全面改造和完善，使之符合《中华人民共和国电子签章法》中对可靠电子签章和数据电文的要求。（4）对临床科室的医生、医技科室的技师等与医疗活动直接相关的软体系统操作人员，在执行软体操作时进行电子签章认证，以保证医疗行为数据是授权操作产生的，操作者对其不可抵赖；软体系统中所有医疗行为数据，在其归档为历史或由历史转为现用时，同时进行电子签章认证和时间戳认证。（5）对所有的电子签章，在其签名的同时进行时间戳认证，以保证电子签章数据的合法性、有效性。（6）对于关键数据的存储，可选用主机加密伺服器进行数据的加密，确保关键数据的存储安全。输入方法（1）结构化数据的录入。①结构化数据输入的基本条件病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义辞彙表、合成表达式规则。②结构化数据录入方法（2）自然语言数据的录入。（NLP）NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP将可以将它们联繫起来处理，进行推论。（3）生物信号和医学图像处理随着医院引进大批数位化的仪器设备，套用LIS、PACS等医学信息系统，生物信号和医学图象经它们处理，已逐步实现数位化，并可通过系统的接口，把这些数位化的医学信息整合到电子病历中。不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标準化是接口的关键。当两个系统使用同一个标準时，传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同一个标準时，接口就必须进行信息转换，由传送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。信息的标準化是一个渐进的过程，为了便于使用非标準信息的系统之间接口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标準化信息转换为标準化信息。（4）电子病历的签名与更改病历是具有法律效应的档案，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要，这不仅维护了患者的利益，也维护了医疗人员的利益。每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR系统就会针对不同的更改人进行不同的处理，如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线；如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。模板格式（1）电子病例模板中的页眉、页脚、製作要点用Word作为编辑器来製作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号” 。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。②表格设定要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样列印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容之间保持适当的空间。③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。（2）电子病例模板内容设计要点①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。这样製作项目排列整齐，输入内容不会错动。②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。功能规範第一章总则第一条为规範医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病曆书写基本规範》、《电子病历基本规範(试行)》和《电子病历基本架构与数据标準(试行)》等法律、法规和规範性档案，制定本规範。第二条本规範适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的採集、存储、访问和线上帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智慧型化服务功能的计算机信息系统，既包括套用于门(急)诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。第四条本规範是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标準，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。主要模组工作平台■在电子病历工作平台内，採集到病人所有相关医疗信息，并完成所有医疗操作■完整的病人基本信息