三胎及三胎以上妊娠

三胎及三胎以上妊娠三胎及三胎以上妊娠（multiple gestation）系指一次妊娠宫腔内同时有两个或者两个以上的胎儿，但是不包括输卵管三胎及三胎以上妊娠或子宫输卵管複合妊娠。人类的三胎及三胎以上妊娠中以双胎最多见，三胎少见，四胎及四胎以上罕见。三胎及三胎以上妊娠虽然是生理现象，但是三胎及三胎以上妊娠併发症与死亡率均高于单胎妊娠，双胎新生儿严重残疾的危险升高2倍，三胎则升高3倍，故三胎及三胎以上妊娠属于高危妊娠的範畴，临床应加倍重视。
【三胎及三胎以上妊娠】自药物诱导排卵及试管内受精（IVF）开展以来，多胎妊娠目前受到广泛关注。本节主要介绍多胎妊娠的诊疗及处理情况。
疾病名称三胎及三胎以上妊娠英文名称multiple gestation别名multifetation；multiple fetation；multiple pregnancy；plural pregnancy；polycyesis；多胎妊娠分类产科 > 病理妊娠 > 三胎及三胎以上妊娠ICD号O30.8流行病学在目前材料中，美国1960～1998年有比较完整的关于该时期单胎、双胎、三胎、四胎及五胎的统计数字，可见表1 。根据表1数字，可见双胎、三胎、四胎及五胎均有明显增加，1998年与1979年相比，双胎髮生率增加了62%，三胎及三胎以上则增加了470% 。在三胎及三胎以上妊娠（包括双胎）中，3/4是与用了辅助生殖技术有关，用该项技术在不同的报告中25%～38%导致了三胎及三胎以上妊娠，特别是在三胎、四胎或四胎以上者更为明显。这种倾向已遍及已开发国家及正在开展辅助生殖技术的开发中国家。不孕症用药所致的三胎、四胎以上的孕妇中，曾用氯米芬（克罗米芬）者各为65.04%及42.82%，曾用人绝经后促性腺激素（HMG）者各为48.45%及92.85%，可见HMG在形成四胎及四胎以上的妊娠作用之强。病因遗传因素三胎及三胎以上妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的机率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。年龄及产次年龄对单卵双胎髮生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎髮生率在20岁以下妇女为3‰,>40岁者为4.5‰ 。双卵双胎髮生率随年龄的增长显着升高，在15～19岁年龄组仅2.5‰，而30～34岁组上升至11.5‰ 。产次增加，双胎髮生率也增加，Chai等（1988）报导初产妇为21.3‰,多产妇为26‰ 。内源性促性腺激素自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素（FSH）水平较高有关。Mastin等（1984）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者。妇女停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是脑垂体分泌促性腺激素增加，导致多个始基卵泡发育成熟的结果。促排卵药物的套用三胎及三胎以上妊娠是药物诱发排卵的主要併发症。与个体反应差异、剂量过大有关。套用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%～40% 。三胎及三胎以上妊娠的临床表现三胎及三胎以上妊娠时，早孕反应较重，持续时间较长。孕10周以后，子宫体积明显大于单胎妊娠，至孕24周后更增长迅速。孕晚期，由于过度增大的子宫推挤横膈向上，使肺部受压及膈肌活动幅度减小，常有呼吸困难；由于过度增大的子宫迫下腔静脉及盆腔，阻碍静脉回流，常致下肢及腹壁水肿，下肢及外阴阴道静脉曲张。此外，三胎及三胎以上妊娠期间併发症特多，包括一般的与特殊的併发症。临床表现及病史有使用促排卵药物史、多胎家族史，在妊娠早期早孕反应发生早、重，在中期易发生下肢水肿和妊高征。由于腹部增大，压迫膈肌，心脏位置移位等，造成呼吸困难。腹部检查子宫增大超过胎龄，触及多个胎体及胎极，有多个胎心音。三胎及三胎以上妊娠的妇女发生贫血、妊娠高血压综合徵（妊高征）、子痫、低置胎盘的几率要高于单胎妊娠的妇女，与之有关的临床表现都可以发生。三胎及三胎以上妊娠的併发症多胎妊娠的产科併发症较单胎明显增多，先兆流产、胎膜早破、早产、贫血、妊高征、先兆子痫、HELL综合徵、肺水肿、肺栓塞、急性脂肪肝、胎儿发育受限、低出生体重儿、胎儿及新生儿死亡率均增多。在三胎及三胎以上妊娠中，早产是新生儿死亡的最重要原因。一般併发症双胎妊娠的自然流产率2～3倍于单胎妊娠。胎儿个数越多，流产危险性越大，与胚胎畸形、胎盘发育异常、胎盘血液循环障碍及宫腔容积相对狭窄有关。双胎妊娠胎儿畸形率比单胎高2倍，单卵双胎畸形儿数又是双卵双胎的2倍。畸形率增高的原因尚不清楚，宫内压迫可致畸形足、先天性髋关节脱位等胎儿局部畸形，但与胎盘类型无关，亦无染色体异常增多的依据。30孕周以前，双胎胎儿的生长速度与单胎相似，此后即减慢。宫内生长迟缓的发生率为12%～34%，其程度随孕周的增长而加重，单卵双胎比双卵双胎更显着。由于血容量增加多、铁的需要量大而摄入不足或吸收不良，妊娠后半期多有缺铁性贫血。孕期叶酸需要量增加而尿中排出量增多，若因食物中含量不足或胃肠吸收障碍而缺乏，易致巨幼红细胞性贫血。发生率为单胎妊娠的3倍，症状出现早且重症居多，往往不易控制，子痫发症率亦高。三胎髮生率为40%，四胎为60%，且随胎儿数目增加发病率明显增加。孕期应定期检查，注意休息，可口服阿司匹林40～80mg/d、双嘧达莫150～200mg/d或中药大黄製剂，预防妊高征及血栓形成。如已发生妊高征，可按照妊高征治疗方案治疗。见表2、3 。5%～10%双胎妊娠发生羊水过多，发生率为单胎妊娠的10倍，尤其多见于单卵双胎，且常发生在其中的一个胎儿。由于胎盘面积大，易扩展至子宫下段而覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘，发生率比单胎高1倍。由于子宫过度伸展，尤其胎儿个数多、并发羊水过多时，宫内压力过高，早产发生率高。多数早产为自然发生，或因胎膜早破后发生。据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。三胎妊娠早产发生率87.8%，四胎妊娠早产发生率100%，而早产目前仍是三胎及三胎以上妊娠新生儿死亡的首要原因。应在孕期注意卧床休息、保胎及增加胎肺的成熟度。也可于妊娠12周施行宫颈环扎术增加内口的提托力，有助于延长孕周，减少早产。特殊併发症主要是单绒毛膜单卵双胎妊娠的严重併发症，由于两个胎儿的血液循环经胎盘吻合血管沟通，发生血液转输从而血流不均衡引起。三胎及三胎以上妊娠时，不但流产、早产比单胎多，发生胎儿宫内死亡亦多。有时，双胎之一死于宫内，另一胎儿却继续生长发育。实验室检查血清甲胎蛋白（αFP）测定亦有助于多胎的诊断。Macfarlane的多胎资料表明血清αFP在双胎中明显升高者仅占29.3%，三胎为44.8%，四胎及四胎以上则达80% 。因此孕妇血清αFP的筛查有助于发现多胎。辅助检查B超检查，超声检查是早期诊断三胎及三胎以上妊娠最得力工具，可以在孕6周前后做出诊断，对于减少併发症、改善预后有重要的意义。彩色都卜勒可以及时发现异常的动静脉吻合（TTTS），除外胎儿畸形，B超还可以确定胎方位决定分娩方式。B超是诊断三胎或三胎以上妊娠的有力工具。Daw（1987）认为18～20孕周是诊断多胎较为合适的时间。B超对三胎及四胎诊断的正确率分别达到70%及65%左右，随孕周的增加，诊断準确率也上升。（1）B型超声检查：是目前确诊三胎及三胎以上妊娠的最主要方法。套用B型超声显像仪经腹检查，早在孕6周时，即可显示着床在宫内不同部位的胚囊个数，每个胚囊与周围蜕膜组成具有双环特徵的液性光环。至孕7周末以后，胚芽内出现有节律搏动的原始心管。孕12周后，胎头显像，可测出各胎头的双顶径。随孕周的增长，诊断正确率可达100% 。故临床疑为三胎及三胎以上妊娠多，应继续随访，直至胎儿个数完全确定。（2）都卜勒超声检查：孕12周后后，用都卜勒胎心仪可听到频率不高的胎心音。（3）血清甲胎蛋白测定：亦有助于三胎及三胎以上妊娠的诊断。双胎妊娠时，29.3%血清甲胎蛋白值明显升高；三胎时，为44.8%；四胎及四胎以上，则达80.0% 。因此，筛查孕妇血清甲胎蛋白值有异常升高时，提示多胎可能，需进一步检查。B超诊断双胎妊娠的绒毛膜性，可依次採取下列步骤：①如见两个胎盘，为双绒毛膜性；②若仅一个胎盘，决定每一胎儿的性别，异性为双绒毛膜妊娠；③如双胎性别相同，仔细扫查分隔膜，4层肯定为双绒毛膜双羊膜，2层为单绒毛膜双羊膜。妊娠进入中期后，通过系列B超监测，倘若发现：①两个胎儿发育不一致，胎儿双顶径差>5mm或头围差>5%、腹围差>20mm；②羊水量有显着差异；③一个胎儿出现水肿，即可作出慢性输血综合徵的诊断。诊断近年来B超检查的发展，使双胎的确诊率大大提高并可早期诊断。病史家族中有多胎史，用过促排卵药物等，应注意有无双胎的可能。体徵（1）母亲体重过度增加，不能以肥胖和水肿来解释。（2）宫底高度大于实际妊娠月份（>4cm）。（3）腹部触诊可以触及多个小的胎体。（4）同时记录到两个不同的胎心，两个胎心率之间相差10min（10bpm）。（5）娩出一个胎儿后宫底仍可以触及一个或者多个胎儿。三胎及三胎以上妊娠的治疗近年来，随着医疗技术水平的不断提高及对三胎及三胎以上妊娠认识的进一步深化，三胎及三胎以上妊娠的处理日趋完善，母儿的发病率和围生儿死亡率有所下降。处理原则：①避免或减少促排卵药物套用，降低三胎及三胎以上妊娠发生率；②儘早确诊三胎及三胎以上妊娠，必要时行减胎术；③确定双胎类型，如对单绒毛膜双羊膜双胎严密监测，一旦发生双胎输血综合徵及早处理；④做好监护工作，减少併发症发生；⑤了解胎儿生长发育情况；⑥避免或者推迟早产的发生；⑦根据孕妇一般情况、胎儿大小及胎方位，选择最佳的分娩方式；⑧密切监护、积极处理早产儿、低体重儿。孕期处理确诊为三胎及三胎以上妊娠后，应根据孕妇营养状况，建议调整食谱，以增加热量、蛋白质、矿物质、维生素及必需要脂肪酸的摄入为原则，并适当补充铁剂及叶酸。孕中期后，嘱多卧床休息，可增进子宫血流量而增加胎儿体重；可减低子宫颈承受的宫内压力而减少早产发生率。加强产前检查，以利及早发现与及时治疗併发症，如贫血、妊娠高血压综合徵等；系列监测胎儿生长发育情况及胎盘功能。双胎孕妇于35～36孕周住院，三胎及以上之三胎及三胎以上妊娠孕妇，孕中期即住院及卧床休息，酌情套用宫缩掏剂，选择性施行子宫颈环扎术；孕后期套用肾上腺皮质激素促胎肺成熟。三胎及三胎以上妊娠早孕反应发生早而且严重，可能与患者血液中HCG水平明显升高有关，部分患者因妊娠剧吐出现血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质紊乱、酮症酸中毒，甚至造成肝功能受损、消化道出血，因此在孕早期，应该解除孕妇思想顾虑，给予心理辅导，鼓励少吃多餐，进食高蛋白高维生素饮食，一旦发生异常，及时纠正。三胎及三胎以上妊娠的流产率比单胎妊娠高2～3倍，孕6～7周时经超音波诊断为双胎妊娠病例中约20%在孕14周前流产，这可能与宫腔容积相对狭窄、胎盘血液循环障碍、胎盘发育异常、胚胎畸形有关。对孕早期妇女嘱其保持大便通畅，增加休息时间，减少性生活。三胎及三胎以上妊娠由于子宫腔过大，子宫胎盘受阻造成胎盘缺血缺氧，当合併羊水过多时，加重胎盘缺血，容易发生妊高征。与单胎妊娠相比，发生率明显升高，发病时间提前，病情加重，胎盘早剥、肺水肿、心衰也多见。Sibai等研究发现与单胎妊娠相比，三胎及三胎以上妊娠HELLP综合徵发生率显着升高，而且早产、低体重儿、胎盘早剥及剖宫产率增加，围生儿预后不良。由于三胎及三胎以上妊娠并发妊高徵发病早而且危害大，因此预防措施尤为重要：①明确三胎及三胎以上妊娠诊断后，早期应测定其基础血压，并测定平均动脉压；②增加叶酸摄入量。有研究发现对高危孕妇每天补充叶酸4mg可以降低血浆同型半胱氨酸浓度，防止血管内皮细胞损伤，预防妊高徵发生；③补充钙剂可以降低妊高征的发生率。钙可以稳定细胞膜，而且血钙浓度升高可以降低血管平滑肌对血管紧张素Ⅱ的敏感性；④每天口服熟大黄。三胎及三胎以上妊娠妊高妊高征治疗原则与单胎妊娠相同。由于多个胎儿的生长发育需要摄取更多的铁、叶酸等营养物质，易引起缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，而且三胎及三胎以上妊娠孕妇的血容量平均增加50%～60%，血液稀释更易发生贫血，使胎儿生长受限，孕妇易并发贫血性心脏病。三胎及三胎以上妊娠孕妇应儘早补充铁剂、叶酸及多种维生素，增加蛋白质摄入，贫血严重者应予输血治疗。早产是三胎及三胎以上妊娠最主要的併发症，由于子宫过大，且孕24周以后子宫增长过快，容易引起子宫频繁收缩而发生早产。Kiely报导不同孕周单胎妊娠及三胎及三胎以上妊娠早早产率，见表4 。杜鹃等报导95.7%的三胎妊娠胎儿在36周前分娩，平均分娩孕周数为（34.0±1.6）周。预测早产的方法：①B超检测宫颈长度。Hassan等报导孕32周前宫颈长度≤1.5cm时发生早产的危险为50% 。Goldenberg等则认为动态观察宫颈长度及胎儿纤维结合素浓度可以更準确的预测早产；②检测孕妇血清AFP、硷性磷酸酶及粒细胞集落刺激因子作为一组生化指标，或者将其与宫颈黏液胎儿纤维结合素及宫颈长度结合起来，对于预测早产具有更高的价值。早产的防治：①卧床休息是预防早产十分重要的方法，休息可以增加子宫的血流灌注量并减少对子宫的压力。三胎及三胎以上妊娠孕妇在孕24周后减少活动，孕29周前可以在家中休息，孕30～35周住院预防早产，减少併发症，孕35周以后出院待产。给予沙丁胺醇2.4～4.8mg口服，3次/d，使子宫胎盘血流灌注通畅。②出现早产症状时应住院绝对卧床休息，适当套用镇静药，静脉滴注硫酸镁，1～2g/h，直至宫缩缓解。③近年来研究发现，利托君（羟苄羟麻黄硷）治疗早产效果更佳。利托君（羟苄羟麻黄硷）是β2受体激动药，能有效地抑制子宫收缩。用法：利托君（羟苄羟麻黄硷） 100mg+5%葡萄糖液500ml静滴，根据症状调节滴速直至宫缩缓解，然后维持静脉点滴12h，后改口服片剂维持。该药物可以使母体及胎儿心率加快，另外利托君（羟苄羟麻黄硷）与肾上腺皮质激素合用时可以引起母亲肺水肿，因此，使用过程中需要密切监测患者症状及胎心率。④当早产不可避免时，给予地塞米松10mg，1次/d连用3天，促胎肺成熟，减少新生儿RDS的发生。Vayssiere等研究发现，常规剂量对于三胎及三胎以上妊娠不足，但是在临床试验确定三胎及三胎以上妊娠激素用量之前，目前仍按照单胎妊娠激素治疗的用量。ICP是妊娠晚期出现的併发症，表现为皮肤瘙痒、特发性黄疸、血清胆酸升高，有时合併肝功能异常。三胎及三胎以上妊娠孕妇ICP患者病情重，出现症状早，37周前容易发生死胎、早产。因为并发ICP时围生儿死亡率高，故多认为轻型患者孕37周时引产，有黄疸者在达到孕35周即可促胎肺成熟引产。三胎及三胎以上妊娠合併前置胎盘者约占1.5%，高于单胎妊娠，其原因可能与经产妇子宫内膜病变及受精卵发育迟缓有关。另外，多胎胎盘面积较大，胎盘在先露部位以下，易发生胎先露异常，危及母婴安全。三胎及三胎以上妊娠合併前置胎盘者应注意卧床休息，有出血者住院治疗，估计胎儿可以成活，应行剖宫产术终止妊娠。是三胎及三胎以上妊娠胎儿常见的併发症，与单胎妊娠相比，三胎及三胎以上妊娠胎儿从中期妊娠开始生长有逐渐减缓的趋势。胎儿生长受限在双胎妊娠中占40%，三胎中占95%，四胎及四胎以上几乎100%均为胎儿生长受限，单卵双胎中更为明显，双胎输血综合徵患儿体重差异显着。治疗：给予氧气吸入及液体疗法，嘱孕妇左侧卧位，改善胎盘循环，注意补充营养。三胎及三胎以上妊娠合併羊水过多的发生率约12%，随着胎儿数增加而增加。而单胎妊娠不足1% 。羊水过多常见于单卵双胎，由于双胎盘间存在血管交通支，一胎儿可能成为献血儿，胎儿表现为贫血、生长受限、羊水生成减少，有时因羊水过少似“贴附儿”，而受血儿体内血量和液体负荷过重，代偿性尿量生成增加，胎儿体液增多，可以出现羊水过多。孕妇因子宫张力过大宫底明显升高，腹部压迫症状重而出现呼吸困难。羊水过多时可以经腹反覆抽出羊水来减轻压迫症状，延长孕周。在当前广泛套用B超检查进行围产监护的情况下，结合临床表现，双胎之一宫内死亡的诊断并不困难。至于是否需要处理，则取决于确诊时间。如果胎儿之一在妊娠早期死亡，死胎可全部被吸收，不需採取措施。孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，不需要採取措施。孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，可木乃伊化而残留在胎膜上；亦可被活胎压缩变平而成纸样胎儿。对于双胎之一在孕中期以后死亡的处理要点在于监护活存胎儿的继续生长发育情况、羊水量、胎盘功能，以及监测母体凝血功能，主要是血浆纤维蛋白原浓度、凝血酶原时间、白陶土部分凝血活酶时间、血小板计数与纤维蛋白降解产物量，并发妊娠高血压综合徵者尤需注意。纤维蛋白原在肝脏内生成，肝脏正常时，血浆纤维蛋白原的下降反映消耗程度。慢性弥散性血管内凝血时，可因消耗与生成达到动态平衡而纤维蛋白原下降不明显。倘若另一胎儿继续生长发育良好，孕母血浆纤维蛋白原水平稳定，可以继续观察。在这过程中，一旦血浆纤维蛋白原水平降至2.0g/L（200mg/dl）或估计胎儿出生后可存活，应适时引产，终止妊娠。临产后应备鲜血、纤维蛋白原以防产后出血。如果胎龄<34周，为提高胎儿成活率，可考虑套用小剂量肝素治疗。肝素可对抗凝血活酶，防碍凝血酶原变为凝血酶；可对抗凝血酶的作用；并能阻止血小板凝集和破坏。由于分子较大，肝素不能通过胎盘，故套用于孕妇不会影响活胎的凝血功能。一般剂量100mg/24h，静脉滴注，用药期间以试管凝血时间指标监护，维持在20分钟左右。通常套用肝素24～28小时后，足以使血浆纤维蛋白原水平回升，尔后酌情减量，适时引产。胎儿间存在血液转输的最理想治疗是消除胎盘吻合血管。套用胎儿镜寻找胎盘的吻合血管，加以钳夹或用雷射凝固血管内血液以阴断转输业已实验成功，不久可望用于临床。目前，唯有进行胎儿输血，在B超引导下，经母体腹壁穿刺胎儿腹腔或脐静脉输血；或通过胎儿镜作脐动脉输血。在病情发展至严重程度以前，兼顾胎儿成熟度，适时终止妊娠。重症双胎输血综合徵在恶果难免的情况下，亦有主张进行选择性减胎，以期另一胎儿能成活。出生后的治疗，以交换输血量为有效。供血儿重度贫血，受血儿红细胞比容>0.75时，即可交换输血。根据红细胞比容决定输血量。受血儿换血，10～15ml/kg，输入血浆或5%葡萄糖液以降低血液粘稠度而改善微循环。供血儿红蛋白<130g/L，即应输血。三胎及三胎以上妊娠孕妇较难区分是哪一个胎儿胎动减少或者消失，所以很难利用胎动计数自我监护。利用胎心监护仪可以準确地分别反映两个胎儿的胎心基线、变异加速等，而三胎及三胎以上妊娠目前尚缺乏同步监护的仪器。都卜勒测定脐动脉血流阻力可以间接反映胎盘血管阻力大小，能较早提示胎儿宫内缺氧，如果孕30周后S/D值>3，表示胎盘阻力异常，有胎儿生长受限及胎儿窘迫可能。目前认为对于三胎及三胎以上的妊娠应在早期诊断后行选择性减胎术。Evens等总结402例选择性减胎术的资料，显示实施减胎术的流产率分别为：孕9～12周占5.4%，孕13～18周占8.7%，孕19～24周占6.8%，≥25周为9.1%，差异无显着性，但是孕早期行经阴道的减胎术效果最佳。选择所减灭胎囊的原则：①有利于操作的胎囊；②胎体最小的胎囊；③靠近宫颈的胎囊。目前认为，选择性减胎术是三胎及三胎以上妊娠的一种安全有效的补救措施，虽然减胎术后有6%～22%发生流产，但是不会致胎儿畸形，不影响胎儿发育，而且术后可以减少三胎及三胎以上妊娠的併发症，值得推广。为避免高胎数三胎及三胎以上妊娠以提高妊娠成功率，国外不少学者主张在妊娠早期进行选择性减胎以减少发育中的胚胎个数，使三胎及三胎以上妊娠转变为双胎妊娠，既可达到生育目的，又可消除高胎数三胎及三胎以上妊娠的内险象环生及不良预后。当前所採取的两种操作方法，均在B超检查引导下进行：选择贴近镜壁、占据宫腔最高位的胎囊，经腹穿刺，进入胎囊、胎儿胸腔或胎儿心脏，注射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml，使胚胎心脏停搏。选择接近阴道探头的胎囊，经阴道穹窿穿刺子宫壁再进入胎囊、胎儿胸腔，注射15%kCl 2ml；或将穿刺针通过导管与20ml针筒连线，刺入胎囊后，使针尖贴近胚胎，尔后突然抽吸以导致胚胎心脏停搏。不过，关于高胎数三胎及三胎以上妊娠是否适宜在孕早期进行选择性减胎问题，仍然存在急议。有些学者认为意义不大，易致完全流产，于其事后消极补救，不如事先积极防止，呼呈：①掌握促排卵药物的剂量，尤其是HMG，以免过度刺激卵巢；②减少一次移植配子、胚胎的数目。分娩期处理三胎及三胎以上妊娠母儿併发症多，因此应该慎重选择分娩时机，既要考虑到母体有无併发症，又要防止过早终止妊娠造成医源性早产。已经确诊为三胎及三胎以上妊娠，首先要核实孕周，其次规範产前检查了解胎儿及孕妇健康情况，B超检查识别双胎类型，除外胎儿畸形，如对称性连体畸形，妊娠晚期即使行毁胎术，阴道分娩也有困难，故宜早期发现，早期处理。①孕周：双胎妊娠孕37周后，随着孕周增加胎盘功能下降，因此可以认为孕37周即为预产期。由于三胎以上妊娠孕34周后胎儿生长受限显着增多，故三胎、四胎妊娠孕34周应及时终止妊娠。万波等调查分析319例三胎及三胎以上妊娠及42426例单胎妊娠围生儿状况，认为至34周后在促胎肺成熟的基础上放宽剖宫产指征，有利于改善三胎及三胎以上妊娠的围生儿状况及预后。②胎儿状况：双胎胎儿胎动在孕27周达高峰，一旦胎动减少即应警惕。另外，无激惹试验、生物物理评分及超声都卜勒血流速测定均可以预测胎儿情况。③母亲併发症严重，不允许继续妊娠者。④近预产期胎盘功能不良者。分娩方式，在三胎中，产程未开始已计画做选择性剖宫产者约为10%，任其临产者为64.3%，其中9.4%曾经引产，但无论自然临产或引产者均有较大比例最终以剖宫产结束分娩。但近来亦有学者认为自然临产较计画性腹部终止妊娠者好。须强调，接产者应操作熟练，善于臀位助产、产钳及新生儿复甦技术者。但从晚近资料中可见，剖宫产率升高比较明显，高达80%～90% 。①剖宫产指征：A.多胎妊娠应行剖宫产术；B.双胎妊娠第一胎儿非头位应行剖宫产术，或者第一胎为头位而第二胎为臀位者为降低第二胎儿死亡率也应行剖宫产术；C.联体双胎妊娠；D.单羊膜囊双胎脐带缠绕；E.双胎之一娩出后，第二胎儿经处理不能经阴道分娩但可以存活者；F.胎儿体重：在已开发国家极低体重儿存活率高，对于胎儿体重<1500g的双胎妊娠，多主张剖宫产，而在我国极低体重儿存活希望较小，剖宫产应慎重考虑；双胎中每个胎儿体重≥3000g者；双胎中的第二胎儿明显大于第一胎儿者；G.母亲併发症严重不能耐受分娩者；H.所有单胎妊娠的剖宫产指征均适用于三胎及三胎以上妊娠。②阴道分娩的指征：A.胎儿储备功能良好，NST有反应型，胎儿生物物理评分≥8分，无羊水过少；B.母亲无（或轻）併发症，能耐受分娩；C.胎儿头/头位；D.双胎儿体重均在2000～2500g，第二胎儿小于第一胎儿；E.宫颈成熟，第一胎儿已衔接，有自发宫缩；F.医疗设备良好，阴道助产技术熟练。第一胎儿娩出后，助手在腹部将第二胎儿维持纵产式，推先露于骨盆入口处，助产士处理好第一胎儿后，检查第二胎儿胎心好且无脐带先露应行破膜，如果宫缩弱应该静脉滴注缩宫素以促进分娩，如果胎儿窘迫或者胎盘剥离，头先露行产钳助娩，臀先露则行臀牵引术，两胎儿娩出间隔时间以15min为宜。有下述情况应改变分娩方式：①第一胎儿娩出期待时间过长，宫颈回缩不易扩张，胎儿窘迫者；②破膜后脐带脱垂还纳失败率高，胎儿不能短期分娩者；③子宫出现缩窄环；④胎位异常，羊水流尽，阴道分娩困难，为抢救第二胎儿应该行剖宫产。对于三胎或者三胎以上妊娠，估计胎儿能够存活者主张剖宫产。双胎妊娠决定经阴道分娩，临产后第一产程的处理，原则上与单胎妊娠无区别。若第一胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂，应立即作内诊，用手上推胎先露，避免脐带受压，急行剖宫产。若宫缩乏力致产程延长，可使用常规剂量缩宫素静脉滴注加强宫缩，但效果不显者，宜改行剖宫产。产程进展顺利，在第一胎儿即将出生之前，予以静脉输液，为输血作好準备。娩出第一胎儿不宜过速，以防发生胎盘早期剥离。第一胎儿娩出后，立即断脐，胎盘侧脐带断端必须夹紧，以防造成第二胎儿失血；立即作腹部检查，儘可能扶正第二胎儿使呈纵产式，以防由于宫内压力突然减低及宫腔容积仍然较大，活动範围大而转成横位。阴道检查明确胎产式及胎先露，肯定为头或臀先露后，适当压迫宫底部，密切监测胎心音，耐心等待。若5分钟后，仍无动静而宫缩减弱，在监测胎心的同时，予以人工破膜，或再予静脉滴注常规剂量缩宫素，因过早干预，易使宫内压力降低过快及增加胎儿损伤。鑒于第一胎儿娩出后，子宫收缩使子宫胎盘血流量减少，可能影响宫内胎儿的血氧供给，以及有可能子宫颈缩复形成收缩环影响宫内胎儿娩出，宜争取在20分钟内结束分娩。如发现脐带脱垂或疑有胎盘早期剥离，应及时用产钳助产或行臀位牵引术娩出第二胎儿；如胎头高浮，为抢救胎儿，可行内倒转及臀牵引术。如第二胎儿为横位，可在宫缩间歇期试行外倒转使转成头位或臀位；如不成功，应立即破膜作内倒转及臀牵引术娩出之。在第二胎儿前肩娩出时，静脉推注麦角新硷0.2mg（高血压者禁用），再加速缩宫素滴注。第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋（1kg重）或用腹带紧裹腹部以防腹压突然下降引起休克。密切观察宫底高度及阴道流血情况，积极处理第三产程以防产后出血。胎盘娩出后，应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况，进一步判断为单卵或双卵双胎。产后2小时，产妇血压及心率平稳后，减轻砂袋重量；24小时后撤去。多胎妊娠经阴道分娩的处理与双胎妊娠相仿。双胎两头交锁或碰撞的处理：双胎妊娠第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露时，分娩过程中有可能发生两头交锁，亦即在第一胎儿逐渐下降过程中，第二胎儿的头部已抢先降入骨盆内，以致两个胎儿的颏部相互钩住而造成难产。该种特殊分娩期併发症少见，主要发生于胎儿较小或骨盆过大的产妇，尤其是单羊膜双胎，或第二胎儿的羊膜囊早破的情况下。产程中如发现第一胎儿下降缓慢，即应警惕有两头交锁的可能，及时作X线摄片可明确诊断。一旦发生两头交锁，手法复位相当困难。如第一胎儿存活，以急行剖宫产术为宜。如发现晚，第一胎儿已死亡，可行断头术以保全第二胎儿；要是手术难度高，不宜延迟，应立即剖宫产以抢救第二胎儿。双胎的两个胎儿均为头先露时，倘若胎儿较小而产妇骨盆宽大，有可能两个胎头同时入盆，互相碰撞而导致阻塞性难产。在分娩过程中，如子宫口已将开全而第一胎儿下降缓慢，应及早进行阴道检查。要是结合腹部检查证实第二胎头的最宽部分已低于耻骨联合，可经阴道、子宫颈伸指上推第二胎头让道，使第一胎头得以下降。产后的处理由于子宫膨大肌壁薄，肌纤维过度延伸，弹力下降，产后出血的发生率高，应及时处理。第二胎儿娩出后，及时套用缩宫素及麦角新硷，经腹壁按摩子宫，反射性使其收缩。手术中一旦发生产后出血不止，进行一下处理：①宫腔填塞：常用碘仿纱布自两侧宫角向下填塞，24～48h经阴道取出。②动脉栓塞：可以选择性的行双侧子宫动脉或者髂内动脉栓塞，如果条件允许可行血管性介入治疗。③子宫切除术：适用于各种措施无效者。①早产儿的问题：早产儿由于体温调节功能差容易导致新生儿硬肿症及肺出血，出生后即应予保暖。早产儿低血糖发生率高达30%～50%，易引起脑细胞损伤，遗留后遗症，故血糖低于2.25mmol/L者应给予葡萄糖静脉滴注。补液过快可以使动脉导管关闭不全的发生率达到30%～50% 。另外，早产儿吸入高浓度的氧，可能发生视网膜病。必须严格控制氧气浓度，新生儿体重<1500g者，出生4～6周应该常规检查眼底。三胎及三胎以上妊娠新生儿中，呼吸系统疾病发生率较高，呼吸窘迫综合徵是早产儿的主要问题，孕妇静脉注射倍他米松或者地塞米松可以预防新生儿RDS 。另外，早产儿可能发生呼吸暂停、支气管肺发育不良、肺出血等。②双胎输血综合徵：一经确诊，新生儿娩出后即应仔细检查，并给予相应处理。③其他：三胎及三胎以上妊娠中新生儿感染、窒息、神经系统病变明显高于单胎妊娠。总之，妇产科医护人员都应该熟悉这些併发症，积极预防和处理，降低三胎及三胎以上妊娠新生儿和母亲的发病率和死亡率。预后多胎妊娠的围生儿体重多胎妊娠的围生儿体重与每胎胎儿的个体数成反比。单胎体重在2501～4500g者约为85%，而双胎为51.4%；三胎仅为6.2%，三胎的主要体重为1000～2500g，又以1501～2000g为多见；四胎及四胎以上则均<2500g，主要分布在1000～2000g，而501～1000g亦占17.5%，所以围生儿死亡率必然升高，新生儿监护和餵养就成为首要问题。新生儿疾病三胎及三胎以上妊娠新生儿疾病的发生率与多胎胎儿的个数成正比，例如双胎为32%，三胎为53%，四胎及四胎以上为68%，但双胎和单胎的第一胎儿均较其余胎儿的发病率低。Newman（2000）选择了48篇20世纪90年代以来分娩数量较大、资料完整的有关双胎、三胎及四胎的文献，对其新生儿的各种併发症、围生儿死亡率做了详细的统计，对我们了解三胎及三胎以上妊娠新生儿的併发症及有关问题有比较深刻的了解。根据以上数字可见新生儿併发症随每胎胎儿数的增加，併发症数亦增高。其中最主要的是新生儿高胆红素血症及呼吸窘迫综合徵，而脑室内出血、坏死性结肠炎、脓毒症亦不在少数，而且肺支气管发育不良者四胎高达18%，因之三胎及四胎需机械通气者达34%及69% 。故新生儿住院时期久，围生儿死亡率增加，所需费用亦巨大。关于畸形，主要是心血管畸形和泌尿系统畸形，三胎明显多于双胎，三胎的双联畸形亦高于双胎，而且在双胎中，畸形同时累及两个胎儿常见，但三胎中同时累及两个甚至三个者明显增多，例如有3例三胎三个新生儿均有先天性动脉导管未闭的报导。1例三胎三个胎儿均有泌尿生殖系统畸形的报导。三胎及四胎的围生儿死亡率有关三胎及四胎的围生儿死亡率，文献上有诸多报告关于三胎的围生儿死亡率，根据Newman等所複习的三个阶段的历史资料，颇有意义，兹介绍如下：第一阶段代表大致在1975年前分娩8篇文献，共162次三胎，486个三胎儿，平均体重为1871g，新生儿死亡率为193.5‰，围生儿死亡率为250.5‰ 。第二阶段代表大致在1975～1986年中分娩的10篇文献，共631次三胎，1893个三胎儿，平均体重为1815g，新生儿死亡率为70.4‰，围生儿死亡率为104.6‰ 。第三阶段代表大致在1980～1992年中分娩的12篇文献，共471次三胎，1413个三胎儿，平均体重为1732g，新生儿死亡率为79.6‰，围生儿死亡率为109.3‰ 。根据三个阶段看，新生儿平均体重并无增长，但在1980年以后，虽然个别报导有最低至12‰以及30‰～50‰的报导，但总体来说，围生儿死亡率已稳定在110‰上下。关于四胎，代表大致在1972～1991年的8篇文献中，169例四胎，676个四胎儿，平均体重为1455g，新生儿死亡率为70.5‰，围生儿死亡率为116.4‰，其中有两个较大的系列，各为65例及69例四胎，围生儿死亡率各为69.6‰及155.8‰ 。总之，产科工作人员应熟悉三胎及三胎以上妊娠领域的各个方面，才能保证孕产妇的安全，降低围生儿的死亡率。相关药品氯米芬、阿司匹林、双嘧达莫、大黄、氧、叶酸、半胱氨酸、胱氨酸、沙丁胺醇、硫酸镁、利托君、麻黄硷、葡萄糖、地塞米松、胆酸、缩宫素、麦角新硷、碘仿、倍他米松相关检查叶酸、胱氨酸、血管紧张素Ⅱ、粒细胞集落刺激因子