心血管疾病所致精神障碍 _生活百科

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心血管疾病所致精神障碍【心血管疾病所致精神障碍】心血管疾病所致的精神障碍是躯体疾病所致的精神障碍中的一类。其原因有：心功能不全，心搏出量减少，血氧饱和度降低，脑供血量减少时，导致大脑缺血、低氧进而出现脑功能障碍等。临床症状以焦虑，幻觉妄想，意识障碍为主，少见痴呆状态，脑卒中等。临床较常出现的包括心源性脑病及冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和心律失常所致的精神障碍。
基本介绍中文名：心血管疾病所致精神障碍
诗：精神障碍
对象：心功能不全
对应：心搏出量减少
基本概述心血管疾病所致的精神障碍是躯体疾病所致的精神障碍中的一类。躯体疾病所致的精神障碍是指在内脏器官、内分泌、营养、代谢、血液、结缔组织等疾病过程中，由于影响了脑功能而出现的各种精神障碍。心血管疾病所致的精神障碍可由各种心脏病因循环障碍造成脑部缺血、乏氧及水肿等，使大脑功能紊乱而出现各种精神障碍。临床较常出现的包括心源性脑病及冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和心律失常所致的精神障碍。

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症状体徵临床上几种常见的心血管疾病所致精神障碍的精神症状表现：1.冠状动脉硬化性心脏病伴精神障碍是指在冠状动脉硬化性心脏病过程中，由于脑部慢性缺氧引起的精神障碍和神经症状。(1)焦虑抑郁状态：以焦虑最为多见，患者易激动、紧张、恐惧等，常伴有抑郁情绪。大多发生在病程较长，个性悲观的病人。(2)幻觉妄想状态：在血液循环障碍严重时偶可出现幻听，常为议论性和命令性。妄想多为被害性。(3)意识障碍：有失神、晕厥发作，症状出现前常先有心前区轻度疼痛，后无力、噁心，继而出现黑蒙、短暂的意识丧失。常见于心绞痛、心律失常和心肌梗死时。(4)少数出现痴呆状态。(5)神经症状：可见癫痫样痉挛发作、脑卒中等(多为脑栓塞或脑血栓形成) 。(6)合併心力衰竭时，特别在心绞痛发作或心肌梗死时，可出现明显的死亡恐怖感，严重的焦虑、抑郁症状。有的病人则出现失神、晕厥，眩晕等。在严重心功能代偿不全时可出现意识障碍，如谵妄和精神错乱状态。2.心律失常伴精神障碍由于心律失常而出现心源性脑缺氧综合徵或称阿-斯(Adams-Stokes)综合徵，表现为兴趣减少、记忆降低、联想困难等症状。发作频繁的病人常处于衰弱状态。也有的出现抑郁、兴奋性增高、死亡恐惧感、嗜睡、无欲或梦样状态等异常。(1)脑衰弱综合徵。(2)抑郁状态。(3)兴奋状态，患者手舞足蹈、用头撞墙等。(4)意识障碍。常表现为意识模糊，此时患者烦躁不安、自言自语、可出现幻听、幻视、被害妄想等，但事后大多不能回忆，此外有失神发作、嗜睡状态等。3.风湿性心脏病所致精神障碍是指主要由于心脏瓣膜狭窄和闭锁不全，引起脑部缺血、缺氧导致的精神障碍和神经症状。(1)脑衰弱综合徵：多在病后1年内出现。表现倦怠、烦躁、气短、心悸、易激惹、情绪不稳、失眠、健忘、多梦，注意力集中困难、精神抑郁等。少数病人可出现强迫症状和癔症样发作，常为癔症样抽搐、情感不稳等。(2)意识障碍：随着心力衰竭的出现和加重，脑低氧明显时，可出现程度不等的意识障碍，如脑缺血发作或晕厥、嗜睡、谵妄等状态。(3)幻觉和妄想状态。躁狂或抑郁状态。木僵状态。(4)自主神经功能紊乱：可出现头晕、失神、晕厥和多汗等。(5)神经症状可有脑梗死、癫痫样痉挛发作或脑梗死合併癫痫、小脑舞蹈症和蛛网膜下腔出血等。(6)症状分期：第1期以神经衰弱综合徵为常见，次为脑缺血发作、癔症样症状或舞蹈症等。第2期晕厥或幻觉、妄想、木僵、癫痫样痉挛发作，脑梗死等。第3期昏睡、谵妄或错乱以至昏迷。4.先天性心脏病伴发的精神障碍是指由于先天性心脏结构缺陷所致脑部缺血、缺氧等引起的精神障碍和神经症状。临床约有90%左右的病人均伴有不同程度的精神障碍。(1)神经衰弱综合徵：表现为易疲劳、易激惹、抑郁、情感不稳、淡漠、无欲、注意力不集中、动作迟钝等。(2)性格改变：表现为胆怯、任性、好哭、怕羞、无信心。(3)智力发育迟滞：概念和知识的储存能力差、计算能力差。(4)语言障碍：发音欠清，表达能力更差。(5)失神、眩晕、晕厥、起立性黑蒙等发作。(6)神经症状：癫痫性痉挛发作，如出现局限性癫痫性发作时应考虑有无脑脓肿或脑硬化等可能。5.心内膜炎伴发的精神障碍心内膜炎伴发的精神障碍是指由于心内膜炎症、栓塞等导致脑部缺血缺氧引起的精神障碍和神经症状。(1)幻觉妄想状态。(2)精神分裂样精神病表现。(3)意识丧失发作，如有发热往往出现谵妄状态。(4)神经系统可有脑栓塞、脑出血、脑脓肿等。1.躯体疾病伴发的精神障碍的诊断总原则临床上表现为意识障碍、智慧型减退或遗忘综合徵者。均应考虑到器质性精神障碍的可能，但单凭精神障碍不能作为器质性精神病的定性或定位诊断，必须要做出病因学、分类学的诊断，诊断的确立必须具备有以下几点：(1)有躯体疾病的依据。(2)精神症状的出现与躯体病的进展有时间上的联繫。一般躯体病在先，精神症状发生在其后，但有些躯体病的早期难以发现，比较隐蔽或未能引起注意，而造成了精神症状出现在先的假象。(3)精神症状常随基础疾病的缓解而改善或因其加剧而恶化。(4)精神症状不能归因于其他精神疾病。(5)严重度达到：①现实检验能力减退;②社会功能减退。诊断各种心脏病伴精神障碍分类诊断要点(1)冠心病：首先要确定冠心病的诊断;精神障碍主要为意识障碍、失神、晕厥及眩晕发作，如出现功能性精神病症状(焦虑、抑郁、幻觉、妄想等)要注意原发与继发的鉴别;如合併有脑卒中时应多考虑为脑器质性精神障碍。①在确诊为冠心病的基础上，如出现失神或眩晕、昏厥发作时，应考虑伴发的精神障碍。②出现痉挛发作、脑卒中或幻觉妄想状态。③排除其他引起精神障碍的疾病。④结合心电图、血脂，以及血液流变学改变。(2)心源性脑病：在已确诊为心脏病的基础上，如发现有脑衰弱综合徵、脑缺血发作、幻觉、妄想、木僵等症状，应考虑是否为心脏病伴发的精神障碍。一旦出现嗜睡、痉挛发作、谵妄等意识障碍时，要考虑为心源性脑病的存在;要排除其他的可能因素，如感染、药物中毒等因素。(3)风心病：在确诊为风湿性心脏病的基础上，发现有神经衰弱综合徵、脑缺血发作、幻觉、妄想、木僵等应考虑为伴发的精神障碍。一旦出现嗜睡、脑梗死、癫痫样痉挛发作、谵妄状态等，应考虑为风心病脑病的可能。排除引起精神障碍的其他因素。辅助检查符合原发心血管系统疾病的实验室检查。符合原发心血管系统疾病(包括併发症：脑栓塞、脑血栓形成等)的辅助检查结果。併发症可出现充血性心力衰竭、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤破裂等严重併发症。预防措施心血管疾病所致的精神障碍预防—5条防线：1.防发病一级预防，防患于未然;一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式。一级预防的重点有3个：干预血糖、干预血压、干预血脂。因为很少人只有一个危险因素，往往是吸菸、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、静息生活方式等多种危险因素并存。因此，一级预防也需要心脏、糖尿病、神经、内分泌及老年病等学科联合起来，共同综合治理控制多重危险因素。建立科学研究→院内治疗→院内急救→院前急救→社会、社区多种医学功能的集合。要特彆强调医院专科医生与社区全科(通科)医生的联防。只有专科医生与社区全科医生在心血管疾病防治上认识一致，行动一致，才能保证心血管病防治实践的连续性。如高危的高血压病人(占20%)，仅靠饮食、锻鍊是不能控制血压的，必须用药物干预，而且要特彆强调温和适度的锻鍊;中危的高血压患者(10%)，改变生活方式如合理饮食与有氧代谢运动锻鍊;5%低危的、很轻的高血压病人，可以靠运动、控制危险因素等调整6个月，以观后效。糖尿病合併高脂血症，两个危险因素者，必须吃药的同时有效改变不良的生活方式。对于没有糖尿病的轻度高血压病患者，可以通过改变生活方式、限盐6个月后再决定是否用药。这里要特别提醒一句，在血脂异常的干预力度上，糖尿病和冠心病心肌梗死的危险程度是等同称等危症，切切不可忽视。世卫组织在9月26日“世界心脏日”来临之际发表的一份公报中，鼓励儿童、青少年要的生活方式，因为当今越来越多的青少年肥胖症、不合理的饮食、抽菸酗酒和不爱运动等不良现象是酿成心脏病和其他心血管疾病的主要原因。鼓励公众增加体育活动，提倡有氧代谢运动走路、跑步、跳绳、骑脚踏车、滑旱冰、球类等，提倡健康饮食与戒菸，特别推荐跳绳作为有氧代谢运动的简便方式在全球开展。对于血糖的干预，内分泌专家呼吁甚至应在非糖尿病的患者中进行早期识别与诊断代谢综合徵。这些病人应接受强有力的行为干预，改变生活方式，对降压、降脂的治疗更加强化。对于血压的干预，高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下。1998年6月在荷兰阿姆斯特丹与香港两地，同时宣布了一项国际“高血压理想治疗”HOT实验的结果。实验对26个国家的18790名高血压患者进行了平均3.8年的随访，结果表明：①防治高血压病患者发生急性心肌梗死、脑卒中和其他心血管性死亡的最佳血压值为139/83mmHg 。如果能将血压降至这个水平，可在每1000例患者中预防四起由上述原因导致的死亡。②如果血压继续下降，低于139/83mmHg，也未见风险增加。③显着降压对糖尿病及缺血性心脏病的二级预防，会带来明显益处。④阿司匹林在高血压患者尤其高危人群中，可明显减少心脑血管事件，并且安全，未引起脑出血等严重併发症的增加。干预血脂异常是一级预防的重中之重，也是贯穿5条防线始终的主线。心脏病学专家正在验证一个解读心脏保护的假说，这就是可能没有统一固定的目标胆固醇水平，而应综合考虑病人具有的危险水平，干预的是危险水平，而不是单一的血脂水平。有学者提出，“他汀就是新的阿司匹林”，对于已患冠心病的患者或高危人群，应广泛使用。目前对血脂异常的干预达标率很低，以他汀类药为主线的调脂药用得太晚、太少，剂量太小，时间太短。50%的病人1年后停药，90%的病人5年后停药，以往接受介入治疗的病人合理使用他汀类药者不足1/4 。2.防事件保持动脉粥样硬化斑块稳定，预防血栓形成，预防急性冠状动脉综合徵ACS和脑卒中等可能致残、致死的严重事件。发生心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是“不稳定斑块”及其破裂后引发的不同程度的血栓，前面说过，半数以上事件并无先兆而突然发作，目前尚无预测手段。防事件对于稳定斑块的患者，见于稳定性心绞痛，是保证其斑块继续稳定，不向不稳定的方向发展;对于不稳定斑块，见于不稳定性心绞痛或急性心肌梗死，是促使其向稳定转化，防止发生心梗及脑卒中。防事件的第一是构筑一条调脂—他汀类药物的防线。他汀类药物除降脂作用外，可能具有稳定斑块的作用，即通过改善血管内皮功能的作用、抗炎作用和抗栓促使斑块稳定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老药阿司匹林，预防用量75～80mg，1次/d，晚上睡前服。但在不稳定心绞痛或急性心肌梗死发病时，第1次阿司匹林剂量不应小于150毫克，应将药片嚼碎服下，以便儘快起作用。“高血压理想治疗”实验结果表明，在满意控制血压的同时，每天服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危险降低30%左右，而不增加脑出血的危险，但可能使脑以外的其他部位出血，如胃肠出血增加2倍。总体上讲，充分治疗高血压，联合使用小剂量阿司匹林对预防心肌梗死有益。但应注意两点：①应在把血压控制在满意水平基础上联合用阿司匹林。②注意减少出血併发症，有溃疡病史者，尤其是老年病人应更加小心。目前抗栓治疗又有了新的思路，对于不稳定性斑块(临床表现为不稳定性心绞痛)单用阿司匹林不够，对于这些高危病人还应联合使用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，对胃刺激小，对减少白细胞的威胁小。现在已成为冠心病介入治疗(PTCA，球囊扩张支架)前后的常规用药。总之，对于临床表现为急性冠脉综合徵的斑块不稳定情况，强调强化抗栓，应採用多管齐下的策略。对于后果严重的静脉血栓栓塞和心房颤动的血栓栓塞，阿司匹林的疗效较差，不如华法林，但使用华法林时，一定要定期监测用药后的抗凝强度，採用的指标是国际标準化比率(INR) 。INR过高(>3.0)，易出血;过低(<2.0)，常疗效差，INR控制在2.0～3.0较合适。华法林确实有效，但临床效果受饮食等多种情况干扰，需要监测INR，给患者带来很多不便。目前正在研究一种新的直接口服的凝血酶抑制剂，口服后迅速转化为有效代谢物，无需监测，更加安全可靠有效。围绕该药的临床研究从4个方面展开：①大骨科术后的静脉血栓栓塞预防;②静脉血栓栓塞的治疗和二级预防;③非瓣膜心房颤动的脑卒中预防;④急性冠状动脉综合徵后，预防死亡、心梗和严重脑缺血复发。3.防后果发生ACS等严重事件后，及早识别，及早干预，挽救心肌，挽救生命;这里要送大家一句警言：“有胸痛上医院” 。冠心病最常见的表现为胸痛，急性心肌梗死半数以上无先兆，而以突发的胸闷、胸痛为表现。从血栓形成到血管供应的心肌组织坏死，动物学实验是1h，在人身上最晚是6～12h 。所以我们心脏科医生最重要的理念是“命系1h”，这就是医学上常说的“时间窗”--即抢救的黄金时间。时间窗没抓住，病人将付出致残、致死的代价。溶栓要求在到达医院后半小时内进行，PTCA要求在到达医院后60～90min之内进行，如能在起病1h内血运重建，则心肌几乎不发生坏死。4.防复发二级预防。亡羊补牢，为时未晚;对于已获救的心肌梗死、脑卒中的存活者，最重要的是二级预防—防复发。这是再发严重心血管事件的极高危人群。一级预防是没发病去防病，那幺二级预防就是已发病后防止第2次复发。已有充分的临床实验证据表明，二级预防的五条防线具有重大意义。(1)Aspirin(阿司匹林);ACE抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂) 。(2)β-Blocker(β-受体阻断剂);Bloodpressurecontrol(控制血压) 。(3)Cholesterollowing(降胆固醇);Cigarettequitting(戒菸) 。(4)Diabetescontrol(控制糖尿病);Diet(合理饮食) 。(5)Exercise(运动);Education(病人教育) 。这个性命攸关的二级预防的五个方面，每项有两个内容，都非常重要，每一个病人都要逐条逐项严格去做，并持之以恆。这个二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。现在很大一部分患者虽然服用的药品品种对了，但是剂量太小或用的时间不对;再有相当一部分人第1次发病后已经过救治没事了，不去看病，也不吃药了，这很危险;还有的嫌用药麻烦，吃吃停停，停停吃吃，不但效果不好，而且危险。如果家里人有需要二级预防，监督他们按时有效地服药，有效地锻鍊，有效地控制危险因素。需要二级预防的患者应遵循这5条，对自己的病情、病程进行自我管理，不妨做一个健康档案，每天记健康日记，探询自我健康的规律。已患冠心病、脑卒中或作过PTCA或搭桥的患者应定期到医院或社区複查随访，有事报病情，无事报平安，获取防病的指导。5.防治心力衰竭由于早期干预的成功，使越来越多的心梗、脑卒中的患者存活下来。一般慢性心衰是从心梗后10～15年的一个常见归宿，因为慢性心衰预后差，花费巨大，已成为全球性最沉重的医疗负担。目前对慢性心衰有很多新的治疗，药品相对便宜，但住院费用高，因为慢性心衰病的病程相对较长而压床，所以大医院不愿收，病人不愿住。慢性心衰的用药需逐渐调整剂量，需相对固定的医生负责个体化的系统治疗过程。我们构想的模式是在大医院建立心衰门诊，为每一位病人建病例档案，与社区的电子病历形成联网，设家庭病历，对每位患者病情实施监控，其治疗费、住院费可控制在最低消耗水平。这个家庭病房的模式在许多已开发国家做得很好，如丹麦早期医院很多，后来养老院多了起来，再后来医院和养老院都少了，患者特别是一些慢性的重病患者回归社会，回归了家庭。这是一个系统的工程。我们整合出首都心血管总体防治规划可以省很多钱，用最小的代价、最高的质量去挽救更多的生命。治疗1.病因治疗本病以积极治疗原发躯体疾病，既以病因治疗为主。临床上在採取相应的病因疗法后，大多数病例的精神障碍可得到缓解。2.精神障碍的处理由于精神障碍的存在会影响躯体疾病的治疗，同时躯体疾病的改善也需要一个过程，故在治疗开始须同时套用相应的精神药物以对症治疗，是十分必要的。精神药物治疗原则与功能性精神疾病不同。首先剂量宜小;其次充分考虑药物的副反应和禁忌证，选用同类药品中副反应较少者;精神症状缓解后即应停药。具体可根据不同症状，在不影响心功能情况下，採用相应的小剂量抗精神病药物，如焦虑、抑郁时用抗焦虑、抗抑郁药;精神运动兴奋、幻觉妄想时用小剂量抗精神病药，一般不宜使用酚噻嗪类药物，要选用对心血管功能影响较小的药物如氟哌啶醇、氯氮平等;以意识障碍为主时，既要控制运动兴奋，又要注意防止药物对意识障碍的影响，而採用对意识和镇静作用影响较小的药物，如氟哌啶醇或利培酮等。3.支持疗法如以意识障碍为主，则需同时施行支持疗法，包括能量供给，维持水、电解质平衡和维生素的补充。4.心理治疗应在上述治疗基础上同时进行，但一般需在急性期缓解后或等意识障碍恢复后，患者能接受时在施行。心理治疗手段视精神障碍的种类而定，如抑郁、焦虑、恐惧等以个别、言语性解释、保证为主;对有幻觉妄想的病人，症状的解释需审时，往往需要等待药物起效后，或患者在稍能接受的条件下进行，否则引起反感或牴触而拒绝治疗，结果会事与愿违;对精神运动性抑制或缄默、木僵、孤独、退缩者，要加强行为训练;对那些遗留的痴呆、人格改变者心理治疗往往收效甚微。对A型行为用行为治疗来矫正，如放鬆训练等。行为方式的改变不仅可预防冠心病的复发，且可降低血糖、血脂。冠心病的康复阶段是一个充满应激的时期，对冠心病的预后有极大影响，要做好心理、家庭、社会等方面的再调整和再适应，这是防治本病的重要举措。但心理治疗在早期合併套用时可减少智慧型障碍和人格改变的发生率，于清汉(1995)报导一组对照研究中，合併心理治疗组，精神障碍的缓解率为75.9%，遗留人格改变者为5.1%，智慧型障碍者6.9%，而不合併心理治疗的对照组，缓解率分别为69%，10.6%，9.8% 。5.加强护理良好的护理直接关係到躯体性精神障碍的预后和结局。护理工作中既要注意对躯体疾病的护理，又要做好精神科的特殊护理。环境和心理护理有助于消除患者的恐惧、焦虑情绪，对有意识障碍的病人特别要注意安全护理，以防其自伤、意外身亡、摔倒、冲动、毁物等，对抑郁患者应警惕其自杀企图。同时要强调在治疗过程中避免精神刺激，以免促使病情加剧。例：(1)风湿性心脏病所致精神障碍：①强心药及抗心律失常药：选用毛花苷C(西地兰)和利多卡因等以改善心功能和消除心律失常。②精神药物：选用利培酮和奋乃静等，以消除幻觉和妄想;选用抗焦虑药如丁螺环酮和抗抑郁剂如文法拉辛(万拉法新)等以改善焦虑、抑郁症状。③镇静催眠药：对兴奋躁动患者，可肌注苯二氮卓类药如地西泮(安定)、氯硝西泮(氯硝安定)等，但应以小剂量为宜。(2)冠状动脉硬化性心脏病所致精神障碍：①治疗冠心病：宜用硝酸甘油、硝苯地平(心痛定)等，以扩张冠状动脉，改善心功能。②控制精神症状：A.抗焦虑药：可选用艾司唑侖(舒乐安定)、劳拉西泮(罗拉)等，以消除紧张、恐惧和焦虑;B.抗精神病药：可选用利培酮及舒必利等，以消除幻觉及妄想;C.脑代谢赋活剂：静脉滴注三磷腺苷(三磷酸腺苷)、辅酶A等，以促进意识恢复;D.抗痉挛剂：有痉挛发作者可採用抗痉挛剂，如肌注地西泮(安定)或苯巴比妥等。③进行心理治疗：关心鼓励患者，使他们树立战胜疾病的信心，消除对死亡的恐惧。(二)预后精神障碍呈慢性起病、病程迁延者，常出现脑衰弱综合徵;起病较急者，常出现意识障碍，且症状往往是可逆的但常反覆和波动。如伴有心房纤颤、严重心衰、谵妄状态及痉挛发作等提示预后较严重。