溶血尿毒症综合徵 _生活百科

溶血尿毒症综合徵概述溶血尿毒症综合徵（Hemolytic Uremic Syndrome）是一种以微血管溶血性贫血、血小板减少和急性肾病为特徵的急性病症。它是由食用被大肠桿菌O157:H7污染的生的或半熟的肉类而引起的。儿童发生溶血尿毒症综合徵的几率高于成人。该综合徵起病时可表现为胃肠炎、腹泻或上呼吸道感染症状。急性期标誌性的症状包括紫癜性皮疹、易激惹、嗜睡，之后出现少尿；再然后会出现脾大、轻度黄疸、肝大、肺水肿以及肾衰竭，部分病人会出现惊厥。对于轻症患者，急性期可能会持续1~2周，而重症患者则会持续很长时间。治疗方面主要针对贫血和肾衰竭。使用抗生素不仅是无效的，而且还可能减慢肠蠕动而增加毒素的吸收，从而可能加重病情。患溶血尿毒症综合徵的患者通常都能够完全恢复，但约5%的患者会死于该病，10%的患者可能发展成为终末期肾病而需要终身透析治疗。病因HUS病因至今不明，细菌、病毒和立克体感染后均可发生。目前已知多种因素与HUS的发生有关 1.遗传因素HUS通过常染色体隐性或常染色体显性遗传方式遗传，常染色体隐性遗传在同一家族的兄弟姐妹间发病间期可达1年以上，儿童受累机会高于新生儿及成人，预后较差，死亡率接近65% 。大多数常染色体显性遗传HUS患者为成人发病，可反覆发作，预后较差。2.感染(1)细菌：分泌Shiga毒素的大肠埃希桿菌感染，导致Shiga毒素相关性HUS(Shiga toxin as-sociated HUS，Stx HUS)占75%，是最常见的类型。分泌Stx的大肠埃希桿菌(STEC)可分泌Stx1，Stx2及其衍生物。志贺痢疾桿菌、沙门菌、假单胞菌属感染也与HUS发病有关。肺炎链球菌等细菌能使红细胞表面的T-F抗原与自身的T-F抗体反应，造成血细胞凝集而诱发HUS 。(2)病毒：现已分离出多种可能与本病相关的病毒，某些病毒感染后HUS的发病率高。常见者为柯萨奇病毒、ECHO病毒、流感病毒、EB病毒、黏液病毒、虫媒病毒、水痘病毒、传染性单核细胞增多症病毒等。(3)其他：立克次体和支原体感染与HUS有关也有报导。3.癌症伴随HUS 某些肿瘤如胃癌、前列腺癌。在用丝裂霉素C治疗腺癌时尤易发生，发生率为4%，一般用药6～12个月后发病，常伴有急性呼吸窘迫综合徵，预后差，病死率高达70% 。此外，长春硷、顺铂、博来霉素、5-氟尿嘧啶、争光霉素等均可诱发HUS 。4.药物或某些化学物质除一些抗肿瘤药物外，避孕药或其他含雌激素的药物、青霉素、氨苄西林、免疫抑制剂、环孢素、奎宁、古柯硷等可诱发HUS 。食用了变质的食物，食物内某种毒素可直接或间接造成内皮细胞损伤。5.其他因素成人HUS也常见于急进性高血压、风湿性疾病、骨髓移植或肾移植后、内分泌代谢异常如前列环素不足、α-生育酚不足、维生素B12代谢异常等均可为本病的诱发因素。发病机制1.血管内皮损伤致肾内微血管性溶血及血管内凝血　血管内皮损伤是所有HUS发病机制的中心环节，也是始动环节。内皮细胞损伤可通过炎症和非炎症两条途径，STEC来源的脂多糖(LPS)可激活白细胞，激活中性粒细胞释放TNFα、IL-1、内弹力酶及氧自由基，刺激细胞因子TNFα、IL-1的合成，LPS和细胞因子具有协同作用，可损伤内皮细胞。TNFα或LPS均可刺激接触Stx的内皮细胞凋亡，引起血管内皮细胞损伤。各种原因所致肾脏毛细血管内皮细胞的损伤，引起纤维蛋白沉积。内皮细胞损伤表现为细胞肿胀、脱落。内皮细胞损伤后，基底膜暴露，激活血小板和导致局部血管内血栓形成。一方面因为红细胞及血小板受到机械性损伤，造成微血管病性溶血性贫血和血小板减少。另一方面由于微血管病和内皮细胞的肿胀，在受损部位血小板黏附、聚集，形成血栓，引起肾内微血管的血栓栓塞，导致肾小球滤过率急剧下降。重症可发生肾皮质坏死，最终发生急性肾功能衰竭。2.Stx对肾小管上皮细胞的损伤作用产生Stx的大肠埃希桿菌感染后，Stx进入血循环，与肾内皮细胞糖脂受体糖鞘脂受体结合，抑制内皮细胞蛋白合成，引起细胞坏死或凋亡，急性小管间质损伤可导致急性肾功能衰竭。3.细菌毒素与神经氨酸酶直接损伤上皮细胞细菌内毒素可使细胞因子释放介导内皮细胞损伤，激活巨噬细胞使活性氧化代谢产物增加，激活中性粒细胞，增加细胞表面受体表达，促进白细胞聚集，致中性粒细胞介导的细胞损伤，此外还能激活补体与血小板活化因子而参与发病。神经氨酸酶为一种有害因子，可损伤肾小球毛细血管内皮细胞而致病。肺炎双球菌也能产生此酶。4.血凝及纤溶异常 HUS时血栓素(TXA2)与血小板活化因子(PAF)等和前列环素(PGI2)之间的平衡遭破坏。HUS时受损的血管内皮细胞不能产生PGI2，内皮细胞产生PGI2的促进因子亦减少，PGI2降解加速，消耗增加。PGI2减少使血小板聚积、粘连作用加强，有利于血小板在受损的肾小球毛细血管壁沉积而发病。肾脏产生的PAF可促使血小板持续活化和血小板在肾小球毛细血管内沉积，促使血小板聚集与形成血栓，导致肾功能急剧恶化。血管内皮产生的纤维蛋白溶酶原活化因子减少，也容易形成血栓。血管内皮产生的巨大分子血管性血友病因子(VWF)多聚体促进血小板与受伤的血管壁黏附，促进血栓形成。近来经研究认为下述因素最终导致凝血功能亢进、血小板黏附和聚集功能增强，而纤溶活性低下：(1)炎症介质：特别是TNFα、IL-6、IL-8，参与内皮细胞损伤及活化。(2)血小板及凝血过程的激活。(3)内皮细胞PGI产生减少。(4)内皮细胞内皮素-内皮舒张因子失平衡。(5)脂质过氧化物。(6)循环免疫複合物及抗内皮细胞抗体。5.免疫机制 HUS的发病可能与免疫有关。HUS发病前大部分病例有呼吸道或胃肠道感染，符合抗原-抗体反应的发病过程。部分患者于发病初期有IgA、IgM升高，C3下降。肾组织免疫萤光检查可见IgM、C3、C1q、备解素及纤维蛋白原的沉积。6.妊娠易致HUS的机制孕妇血循环中的纤维蛋白原、第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ凝血因子均有不同程度的升高，同时纤溶能力降低，妊娠的某些合併症(流产、胎盘早剥、子痫等)由于胎盘释放出的凝血致活酶(thromboplastin)可导致凝血机制活化，更易促发孕妇在原有的高凝状态下血管内凝血，在肾内形成微血栓而致病。7.病理严重受累的肾小球有充血、梗死，毛细血管内可见透明血栓。病变较轻者，毛细血管壁增厚，有嗜酸性、糖原染色呈弱阳性的透明物质沉积在内皮细胞与基底膜之间，系膜细胞增生也较明显。电子显微镜下，内皮细胞损伤主要见于肾小球毛细血管和肾小动脉。颗粒状或纤维状电子緻密物存在于内皮细胞及其与基底膜间的空隙。肾小球毛细血管内有大量血小板。毛细血管、内皮下和系膜有纤维素沉积。受累的进球小动脉和叶间动脉壁发生纤维素样坏死，可以见到内皮细胞的剥离，血栓内的纤维蛋白间的腔隙较肾小球毛细血管内形成的腔隙大。有小的动脉瘤形成，尤其在进球小动脉。肾皮质坏死可呈灶性，或累及全部。临床表现HUS在任何年龄均可罹病，但主要发生在幼儿及儿童。性别无明显差异，但成人以女性为多。可能与妊娠易发生HUS有关。农村较城市多见。通常呈散发性，一年四季均有发病，但以晚春及初夏为高峰。病情轻重不一，且有不同的变异性。1.前驱症状典型者有前驱症状。以胃肠症状为主要表现，如食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛，伴中等度发热。少数有严重血便。1/3小儿有上呼吸道感染症状。此期一般1～7天，然后经过1～5天无症状期进入急性期。2.急性期表现急性期典型所见是溶血性贫血、血小板减少和急性肾功能衰竭。(1)溶血性贫血：溶血性贫血表现为短期内血色素明显减少，贫血的程度与急性肾衰的严重程度不一致。小儿表现为面色苍白，黄疸一般不明显，或仅面部呈柠檬黄色。病初2周内可屡有溶血危象发作，于数小时内血红蛋白即可下降30～50g/L 。检查末梢血象白细胞及网织红细胞增高，血涂片可见异形红细胞及红细胞碎片，红细胞可呈三角形、盔甲型、芒刺型。血非结合胆红素升高。红细胞寿命缩短，平均为3天。贫血持续1～3周后逐渐恢复。(2)血小板减少：90%患者有血小板减少，主要由于外周破坏增加所致，血小板存活时间由正常的7～10天缩短为1.5～5天。血小板减少一般持续7～14天，少数恢复较慢。由于血小板减少而有出血倾向，表现为鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀点或小血肿、呕血、便血、咯血、眼底出血、甚至脑出血。(3)急性肾功能衰竭：肾损害导致轻重不一的急性肾功能衰竭，轻者仅暂时性尿量减少、轻度肾功能减退，有时称为实验室性溶血尿毒综合徵。重者呈少尿型，少尿可持续2天～8周，尿检查有蛋白、红、白细胞及管型。与此同时出现其他急性肾衰的症状，如氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、高血容量、高血压等。由于溶血大量红细胞破坏释出尿酸，故易出现高尿酸血症。一部分病例由于严重贫血、少尿、高血压、电解质紊乱等而诱发充血性心力衰竭、心律失常、心跳骤停而致死。HUS慢性肾功能衰竭的发生率为10%～40%，需长期透析治疗以维持生命。(4)神经系统症状：HUS可累及中枢神经系统，部分患者有程度不一的神经精神症状，如头痛、嗜睡、易激惹、肌震颤、惊厥、甚至昏迷。部分病例遗留神经系统后遗症，如行为异常、学习困难，严重智力减退，甚至癫痫发作。(5)其他表现：侵犯心脏者由于心肌内微血管血栓导致心肌坏死，引起心力衰竭、心律失常，重者发生猝死。肺内微血管血栓可导致胸闷、咯血、肺功能不全等表现。3.变异型HUS(1)家族性HUS：家族性病例发病除遗传因素外，可能共同遭受环境中致病因子而发病。(2)复发或反覆性HUS：复发时很少有典型的前驱症状。成年妇女的复发常发生在孕期，病死率高达30% 。(3)产后型HUS：多有流感样征群、吐泻、或尿路感染等症状，病情重者预后差。併发症HUS的肾外损害广泛，有的威胁生命，但随着治疗手段的改进，病死率已降至10%以下，存活者中有持久和严重的肾外后遗症者仅约5% 。1.消化系统病除前边述及的肠道表现外还可有：①胰腺疾患：胰腺的病理损害也是由血栓性微血管病(TMA)引起。可导致胰腺内、外分泌不足，但有胰腺炎临床表现者并不多，而4%～15%患者可表现出暂时性或永久性糖尿病。②肝脏疾患：可见肝大和转氨酶增高，偶尔发生胆汁淤积性黄疸。未见慢性肝损害与肝功衰竭之报导。肝活检可见小血栓，未发现有肝坏死。③胆囊疾患；可发生胆石症，与快速溶血形成胆红素钙盐结石可能有关。2.中枢神经系统损害表现多样，有易激惹、嗜睡、焦虑，也可有幻觉、妄想，木僵甚至昏迷等不同程度的意识障碍。检查可见震颤、惊厥、反射亢进、共济失调、巴氏征(+)及脑神经损害等。脑脊液蛋白定量增高。CT与MRI检查能确定损害的性质和位置。3.循环系统损害可见到心肌炎、心肌梗死、心力衰竭。4.呼吸系统损害有肺水肿或出血性浸润。尸检能发现肺部微血栓者要比临床有显着原发肺损害者人数多。5.其他如皮肤淤斑，口唇疱疹也有发生。HUS患儿尸检中发现肾上腺、甲状腺、胸腺、淋巴结、膀胱和卵巢的微血管系统有血栓，但尚未见与这些解剖损害相关的器官功能障碍报导。实验室检查1.严重的溶血性贫血在数天～数周内可发生反覆的溶血，网织红细胞增加，髓母红细胞增加。亲血色蛋白减少。2.Coombs试验多为阴性，红细胞酶活性正常。3.末梢血涂片可见到怪异形状红细胞、盔形细胞和破碎的红细胞。4.血小板减少常见，持续数天至数周。5.其他(1)凝血酶原时原时间：部分患者凝血活酶时间正常或轻度缩短，Ⅴ、Ⅷ因子正常或稍增加；纤维蛋白裂解产物增加，ATⅢ可减少。(2)血清C3、C4和CH50可下降：C3可沉积在某些病人的肾小球内；血清IgG浓度开始下降，而IgA和IgM增加；在肾小球系膜区常检出IgM沉积物。纤维蛋白原沉积常见。(3)尿液检查：可见蛋白尿、血尿和管型尿和BUN增加。(4)电解质紊乱，包括血清钠、碳酸氢盐和钙下降，血钾可高或低。血清胆固醇、三酸甘油酯和磷可增加。其他辅助检查1.肾组织学检查 HUS的基本病理改变是血栓性微血管病变。肾脏是HUS的主要受累器官，肾组织学检查可见肾脏呈微血管病变，可累及肾小球及肾间质动脉。肾小球主要病变表现为内皮细胞肿胀，内皮下间隙扩大导致毛细血管壁增厚，管腔变窄。在内皮下可见纤维蛋白及脂质沉积。毛细血管腔内可见红细胞、血小板及微血栓，系膜区增宽，系膜细胞溶解或呈泡沫样细胞。部分病例可出现新月体及襻坏死。严重者小动脉受累，肾皮质坏死。病变肾小球可呈灶性分布。此外肾小球可表现有缺血徵象，肾小球GBM增厚、皱缩，肾小球襻塌陷，包囊增厚。肾间质微动脉及小动脉内皮细胞增生，内膜肿胀，管壁坏死，管腔变窄，有些腔内可见血栓。肾小管、间质病变常为中、重度，有的出现肾小管坏死。病程晚期可见小动脉纤维增生，最终导致肾小动脉及肾小球硬化、玻璃样变、肾小球荒废、肾小管萎缩及间质纤维化(图1) 。免疫萤光检查，绝大多数微血栓内可见纤维蛋白，动脉壁上可有IgM、C3、C1q及备解素沉积。电镜示肾小球肿胀的内皮细胞可从GBM剥脱，沿内皮细胞侧可见新形成的薄层基底膜，内皮下存在细胞颗粒状电子疏鬆物质，毛细血管腔变窄，可见含脂肪滴的泡沫细胞。系膜基质水肿，甚至溶解。肾小球及动脉受损的程度及範围可因不同的病因、病情、病期及发病年龄而各异。有学者将HUS的肾脏病变分为3种类型：(1)肾小球损伤为主。(2)血管损伤为主。(3)肾皮质坏死。这三种病变也可互相重叠，在同一病例，肾小球病变可与严重动脉病变同时存在。儿童患者病变以肾小球为主，血管病变轻微，偶可见内皮下间隙增宽。成人HUS动脉病变较明显，因此预后不如儿童。HUS除肾受累外，还可累及中枢神经系统、胃肠道、肺、心脏及其他器官，也会发生微血管栓塞及坏死性病变。2.常规B超、X线、CT等检查。诊断传统的HUS诊断主要依据临床，即存在微血管性溶血性贫血、血小板减少及肾脏损害(血尿、蛋白尿及肾功能不全)即可诊断为HUS 。但事实上临床所见HUS变化多、表现不一。文献报导许多HUS的临床表现不典型，如贫血及血小板减少可很轻微甚至不出现，也可无肾脏病变临床表现。因此，对HUS的诊断应从HUS的基本病理改变及病理生理角度去认识，而出现肾脏病改变对HUS的诊断具有决定性的作用。HUS的主要诊断依据是：1.严重溶血性贫血的依据。2.血小板减少。3.急性肾功能衰竭，有蛋白尿、红、白细胞及管型尿等尿检异常。4.血涂片有异形红细胞及红细胞碎片，凝血异常，凝血酶时时间延长，FDP增高。5.肾活检证实为肾脏微血管病、微血管栓塞。以上各项均有助于HUS的诊断。鉴别诊断应注意与中毒性或缺血性急性肾小管坏死鉴别。儿童与青少年应与过敏性紫癜肾肾炎鉴别，育龄女性应与狼疮性肾炎鉴别。HUS伴有发热及中枢神经系统症状者注意与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)相鉴别，二者临床上均有微血管性溶血性贫血、血小板减少和肾功能减退，病理上均有微栓塞，但HUS主要发生于小儿，特别是婴幼儿，微血管病变主要累及肾脏；TTP常侵犯成人，病变以中枢神经系统受累为主。但两病可有重叠，也有人认为属同一种疾病的不同表现，统列入血栓性微血管病(TMA)毋需作进一步鉴别。治疗对于HUS目前尚无特效治疗，但加强护理积极防治感染，补充营养，及时有效处理急性肾功能衰竭，积极针对血栓性微血管病的治疗，已使本病预后大为改观。1.一般治疗加强临床护理，积极防治感染，注意补充营养，对症支持治疗。应充分重视水电解质代谢紊乱的处理。患者由于腹泻、呕吐、腹水，应注意补液治疗，如有少尿，补液量应限于不显性失水量加尿量。由于HUS患者存在高分解状态，所以应重视加强营养支持，避免负氮平衡，宜注意补充碳水化合物和必需胺基酸製剂。HUS时高血压常见，应积极控制。高血压除高血容量因素外，还可能有高肾素因素存在。除常规降压治疗外，对顽固性严重高血压可使用硝普钠、β受体阻滞药和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)有较好效果，但使用ACEI时部分患者可发生高钾血症，此时可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药。惊厥可静脉使用安定或苯妥英钠，除非癫痫或大脑梗死反覆发作，一般不主张长期使用抗惊厥药物。2.针对急性肾功能衰竭的治疗少尿、高钾血症、容量负荷过重或严重的酸中毒HUS患者行透析治疗。目前大多数观点认为HUS透析指征放宽，因为新的血液净化方式如血浆置换、连续性肾脏替代治疗(CRRT)、持续性动静脉血液滤过(CAVH)和持续性动动脉血液滤过(CAAH)或血液透析，还可清除炎症介质，如TNF、IL-1等。凡少尿、无尿超过2天，血尿素氮及肌酐迅速升高、严重代谢性酸中毒、血钾>6mmol/L、水钠潴留保守治疗无效者均应儘早开始透析治疗，透析治疗首选腹膜透析，其能避免全身肝素化使出血加重，对血流动力学、心血管系统影响小，特别适宜于小儿及婴幼儿。3.针对血栓性微血管病治疗(1)输新鲜冰冻血浆及输血：输注新鲜冰冻血浆可补充血浆中缺乏的抑制血小板聚集因子，及对PGI2、抗氧化物和抗凝血酶Ⅲ的刺激因子，使病情改善，初始剂量为30～40ml/(kg·d)，以后改为15～20ml/(kg·d)，直至血小板数升高达正常，溶血现象停止。严重贫血者，输新鲜血有助于纠正贫血，改善症状。应避免输血小板，因为输血小板更加促进广泛的微血栓形成，可使病情恶化。(2)血浆置换：上述治疗无效者可考虑做血浆置换疗法，以去除血浆中合成PGI2的抑制物、炎症介质、细胞因子等。其适应证是：①成人患者。②非典型的儿童患者。③典型的儿童患者中有神经系统症状、有严重的器官损害、进入无尿期者。每次置换血浆2000～4000ml，或50ml/kg，开始时每天置换1次，3次或4次后改为隔天1次或每周2次。如配合输注新鲜冰冻血浆，1次/d，连用2～10次，病情缓解率可达87% 。(3)抗凝及抗血小板凝集药物的套用：有报导用肝素及双嘧达莫、阿司匹林等治疗，可使血浆中纤维蛋白降解产物降至正常，血小板计数恢复正常，肾病变减轻，对反覆发病者仍有一定疗效。目前多数人认为就诊时患者已过早期高凝状态，肝素还拮抗PGI2的合成，用后有出血危险，多不主张套用肝素治疗。(4)依前列醇(PGI2)输注：用于HUS早期，未出现少尿或无尿时，病程晚期因血管病变严重难以获效。(5)糖皮质激素：有人认为疾病早期套用，对控制溶血及增加血小板或许有益，因其有促凝作用，应在肝素化基础上套用。(6)大剂量维生素E：维生素E可清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应，可对抗活性氧化代谢产物的损伤，抑制血小板的聚集，用量较大，为1000mg/(m2·d) 。4.肾切除与肾移植上述诸多治疗方法失败后，尤其是已进入慢性肾衰者，可考虑肾切除与肾移植。但须强调，肾移植后有可能HUS会复发。预后30年前HUS病死率高达50%以上，近年来已下降至5%～10%，病死率下降的因素早期发现轻症病例，早期诊断和正确有效的综合治疗，特别是与开展了血液净化技术和腹膜透析治疗有关。但目前HUS仍为急性肾功能衰竭中预后最差者，随访5年，80%HUS患者发展为慢性肾功能衰竭。预后不良的因素有：家族性发病且反覆发作者、显性遗传的病例、年龄72h、有高血压、中枢神经系统受累、肾损害严重、贫血严重需多次输血、腹膜透析不及时且伴有感染者，组织学上有广泛肾皮质坏死和(或)小动脉病变者，都易发展为终末期肾衰。预防本病为多病因引发的疾病，对遗传因素所致的HUS无有效预防措施，对其它原因引发本病者，要积极治疗原发病，或避免肾毒性药物的套用，以预防HUS的发生和进行性加重。