蛛网膜下腔出血 _动脉瘤

概述

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颅内血管破裂，流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。
可根据病因分为外伤性、自发性，后者又可分为原发性、继发性。
病因

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＞颅内动脉瘤：最常见， 75-80% 。
＞脑血管畸形：10% 。
＞其他：病、颅内肿瘤、垂体卒中、脑血管炎、血液病、颅内静脉系统血栓、抗凝治疗并发症等。
发病机制

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临床表现
1．一般症状

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(1）头痛
动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血：
＞前驱症状：发病前数日或数周有轻微头痛。
＞典型表现：突发异常剧烈全头痛， “一生中最严重的头痛” 。
【蛛网膜下腔出血】＞伴随症状：一过性意识障碍、恶心呕吐。
＞持续时间：持续数日， 2周后逐渐减轻。
＞局部头痛常提示破裂动脉瘤部位。
动静脉畸形破裂所致蛛网膜下腔出血头痛常不重。
(2）脑膜刺激征
＞颈强直（最多见）、征、征。
＞发病后数小时出现， 3~4周后消失。
＞老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。

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(3）眼部症状

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＞ 20％患者眼底见玻璃体下片块状出血。
＞眼球活动障碍可提示动脉瘤位置。

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(4）精神症状
＞约25％患者出现欣快、澹妄、幻觉。
＞常起病2~3周内自行消失。
(5）其他
＞部分患者可出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿、局限性神经功能缺损症状等。
2．动脉瘤的定位症状

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3．常见并发症

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＞再出血：主要急性并发症。
20％动脉瘤患者病后10~14日可再出血。
＞脑血管痉挛：波动性轻偏瘫或失语，死亡致残的重要原因。
病后3~5天开始， 5~14天为迟发性 CVS 高峰期， 2~4周逐渐消失。
＞脑积水：1周内15%~20%动脉瘤破裂发生急性脑积水，亚急性积水于数周后。
＞其他：癫痫，低钠血症。
辅助检查
1．头颅 CT
首选，可早期检出90％以上 SAH 。
2．头颅 MRI
＞亚急性期出血，尤其出血位于大脑表面， MRI 较 CT 敏感。
＞动静脉畸形引起的脑内血肿吸收后， MR 可提示动静脉畸形存在。
＞确诊 SAH 而 DSA 阴性， MRI 用于检查其他 SAH 病因。
＞颅内未发现出血原因时，行脊柱 MR 排除脊髓血管瘤或动静脉畸形。
3 . DSA、 CTA 、
＞尽早进行，以确定出血原因、决定治疗方法和判断预后。
＞临床明确有无动脉瘤的诊断金标准。