成都建立健全职工医保门诊共济保障机制政策解读 _实施细则

《关于印发成都市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》的政策解读
一、起草背景及过程
2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，提出改进职工医保个人账户计入办法，增强门诊共济保障功能。2021年12月，四川省政府办公厅发布《关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(川办发〔2021〕85号)，要求各级人民政府结合实际细化政策措施，确保在2022年10月底前出台实施细则，2023年1月开始施行。
按照市政府工作安排，结合我市医疗保障治理经验，市医保局在认真学习研究上级文件精神的基础上，收集整理、比对分析全国各地已推出的门诊共济政策，按照既尽力而为、又量力而行的原则，着手起草《关于印发成都市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》(以下简称《实施细则》) 。在起草过程中，按照历次市医保局专题会议精神对《实施细则》进行反复修改完善，先后两轮书面征求相关市级部门及区(市)县政府意见，公开挂网征求社会公众意见，开展专家论证及社会稳定风险性评估等程序，经市政府第181次常务会审议通过，最终形成本《实施细则》。

二、主要内容
《实施细则》正文共六个部分28条。
第一部分总则主要阐明了政策的制定依据、主要目的和适用范围。

第二部分完善个人账户管理主要对个人账户计入办法、使用范围及管理进行了明确规定。
第三部分强化门诊共济保障主要从普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障三方面，对门诊共济保障政策进行细化。
第四部分服务与结算管理主要针对异地就医、定点零售药店、“互联网+”医疗服务等支付场景，对相关服务与结算做出规定。
第五部分监督管理主要包括建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制、建立个人账户全流程动态管理机制、强化定点医药机构协议管理、完善付费机制等措施。

第六部分附则主要明确政策调整权限、解释机构、适用期限等。
此外，《实施细则》还在相关印发通知中，着重强调了积极稳妥推进、强化工作协同并且注重宣传引导的工作要求。
三、主要特点
一是严格落实上级文件要求。
按照省级文件对退休人员个人账户定额划入、普通门诊费用统筹待遇起付线和支付比例等具体要求，做好我市门诊共济机制的落地实施。
执行全省统一的普通门诊费用统筹待遇起付线和支付比例，并将个人账户划入额度确定为成都市2022年成都市基本养老金平均水平2.8% 。
二是结合实际细化保障措施。
在国家和省的政策规定范围内，根据我市实际情况，对退休人员倾斜政策、普通门诊费用统筹支付限额、退休人员待遇变更、确定单建统筹人员待遇等具体事项做出规定。
根据测算，设定以下普通门诊统筹待遇年度封顶线：以统账结合形式参保的在职职工为2000元、退休人员为2500元，以单建统筹形式参保的在职职工为880元、退休人员为1100元。
三是积极主动回应社会关切。
明确对个人账户家庭共济使用、改革前个人账户历年结余属于个人所有等问题做出回应，并对单建统筹人员设置可选择的补缴机制，可通过补缴切换为以统账结合形式参保并享受待遇，以营造良好舆论氛围，切实响应群众诉求。
解读机构：成都市医疗保障局
解读人：廖凌
联系电话：61881402
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