心血管疾病一级预防

心血管疾病一级预防【心血管疾病一级预防】心血管疾病一级预防，指心血管疾病尚未发生或处于亚临床阶段时採取预防措施，通过控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。
简介在致残、致死的心血管疾病中，75%以上是动脉粥样硬化性疾病，尤以冠心病和卒中为重，多数动脉粥样硬化性疾病患者的预后取决于是否发生心脑血管事件。大量流行病学调查和临床研究显示，心血管疾病的高发病率、高致残率和高病死率主要是由于心血管危险因素的流行。所以，有效控制致病因素，将延缓或阻止动脉粥样硬化病变发展成临床心血管疾病，减少心脑血管事件，降低致残率和死亡率。心血管疾病的发生是多种危险因素共同作用的结果，从20世纪末以来，国际上各种心血管疾病防治指南均强调了心血管疾病一级预防中整体危险评估和分层治疗策略的重要性。目前全球有多个心血管疾病危险初筛工具，包括Framingham危险评估模型、欧洲SCORE危险评估模型、WH0/ISH风险预测图、中国缺血性心血管疾病危险评估模型等。2002年AHA心血管疾病一级预防指南建议：40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估。加强筛查和早期诊断动脉硬化病变是提高心血管疾病防治水平的关键环节。目前公认的无创动脉功能检测方法主要为动脉脉搏波传导速度(PWV)；动脉结构检测方法主要有颈总动脉内中膜厚度(C-IMT)和踝肱指数(ABI) 。对于心血管疾病的一级预防，强调践行健康的生活方式、合理使用循证药物（如阿司匹林）、有效控制多重危险因素，才能有效预防心血管疾病。目前公认传统危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇血症、吸菸、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他8种传统危险因素均可预防。近年来由于研究的深入，“新”的危险因素(主要有C反应蛋白、载脂蛋白a、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、尿酸)不断出现，但从疾病防治角度看，首要目标仍然是已明确的传统危险因素。生活方式干预不健康生活方式包括膳食不平衡(饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒)、缺乏运动、吸菸和精神紧张，不仅是超重/肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等发病的重要危险因素，还可直接导致血管内皮功能损伤、炎症反应和氧化应激增强、促进血栓形成等。因此，生活方式干预是一级预防中所有预防措施的基石，建议：合理膳食(1)每天摄入蔬菜300～500g，水果200～400g，穀类250～400g，胆同醇<300mg/d，食用油<25g，每日饮水量至少1200 ml；(2)不建议出于预防心脏病的考虑开始饮酒或频繁饮酒。建议成年男性饮用酒精量≤25 g/d(相当于啤酒750 ml，或葡萄酒250 ml，或高度白酒50 g，或38度白酒75 g)；成年女性饮用酒精量≤15 g/d(相当于啤酒450 ml，或葡萄酒150 ml，或38度白酒50 g)；孕妇、儿童和青少年禁忌饮酒。酒精量(g)=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重)；(3)减少钠盐摄人，每天食盐控制在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7 g 。规律运动(1)每天坚持至少30 min以上的中等强度有氧运动；(2)每周进行至少2次抗阻训练(如负重训练)，每次每种运动重複10～15次；控制体重超重和肥胖者在6～12个月内减轻体重5%～10%，BMI维持在18.5～23.9 kg/m2，腰围控制在男≤90 cm、女≤85 cm 。戒菸(1)每次诊室询问吸菸情况并记录在病历中，劝导每个吸菸者戒菸，评估戒菸意愿的程度，拟定戒菸计画，给予戒菸方法指导、心理支持和(或)戒菸药物治疗，定期随访；(2)对所有吸菸者加强戒菸教育和行为指导，建议套用戒菸药物辅助戒菸，减少戒断症状；(3)避免被动吸菸。重视对就诊患者心理障碍的筛查注重对患者的症状和病情给予合理的解释，对焦虑和抑郁症状明显者应给予对症药物治疗，或转诊至心理疾病专科门诊。循证药物预防阿司匹林是抗血小板药物中的重要组成部分。基于对心血管高危因素疗效的评价，越来越多的治疗指南推荐在一级预防中套用阿司匹林。国内外的多项权威指南均推荐阿司匹林在心血管疾病一级预防高危患者中的作用，确立其在心血管疾病一级预防中的地位。6项大规模随机临床试验[英国医师研究(BDT)、美围医师研究(PHS)、血栓形成预防试验(TPT)、高血压最佳治疗研究(HOT)、一级预防研究(PPP)和妇女健康研究(WHS)]的荟萃分析结果表明，阿司匹林用于心血管疾病一级预防可降低主要心血管病事件和心肌梗死相对风险。建议：服用阿司匹林75-100mg/d作为存在下列任何一项的人群心血管疾病一级预防措施：(1)糖尿病患者男≥50岁，女≥60岁，且至少伴有1项其他心血管病危险因素：如早发心血管病家族史、高血压、吸菸、血脂异常或白蛋白尿。(2)高血压患者≥50岁，血压控制到150/90mmHg以下，同时至少伴有下列1项心血管病危险因素：糖尿病、血脂紊乱、吸菸、肥胖。(3)合併下述三项及以上危险因素者：①血脂紊乱；② 吸菸；③肥胖；④≥50岁；⑤早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史）。(4) 未来10年心脑血管事件危险≥10%的人群。(5)未来10年心脑血管事件危险6%-10%的人群能否获益尚需更多的临床证据，必须仔细权衡获益风险后决定是否用药。注意：（1）30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。（2）80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益．风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。（3）所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益-出血风险比。（4）胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合套用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺桿菌阳性者，治癒溃疡病且根除幽门螺桿菌后套用阿司匹林。（5）对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有套用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75mg/d口服替代。（6）不建议未来10年心脑血管事件危险<6%的人群服用阿司匹林。血脂异常干预大量流行病学研究和大规模前瞻性临床研究资料证实，血浆胆固醇水平与冠心病发病之间呈线性相关。我国流行病学研究资料表明，血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素；血清总胆固醇水平增高会增加冠心病和缺血性卒中的发病危险。因此，降脂治疗在冠心病、卒中一级预防中具有重要的作用，建议：1.一般人群健康体检应包括血脂检测：40岁以下血脂正常人群，每2～5年检测1次血脂；40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测；心血管病高危人群每6个月检测1次血脂；2.所有血脂异常患者首先进行强化生活方式干预；3.LDL-C是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物：LDL-C达标时，降脂治疗的次级目标是非HDI-C达标(LDL-C目标值增加0.78 mmoL/L)；TG≥5.65 mmoI/L(500 mg/dl)，应先积极降低TG，使TG<1.70 mmol/L(150 mg/dl)，首选贝特类药物；4.根据危险分层决定LDL-C达标值(1)低危：指无高血压且其他危险因素<3个。治疗目标：TC<6.22 mmol/L(240 mg/dl)，LDL-C<4.14 mmol/L(160 mg/dl)；(2)中危：指高血压或其他危险因素≥3个。治疗目标：TC<5.18 mmol/L(200 mg/dl)，LDL-C<3.37 mmol/L(130mg/dl)；(3)高危：指糖尿病或合併其他心血管危险因素。治疗目标：TC<4.14 mmol/L(160 mg/dl)，LDL-C<2.60 mmol/L(100 mg/dl) 。5. 治疗监测：开始药物治疗前查血脂和肝功能、肌酸激酶。对基线肝酶升高的患者，开始治疗后4～8周複查血脂和肝功能；对基线肝酶正常者，治疗后无需常规複查肝酶。治疗后如血脂达标且肝功能、肌酸激酶正常，以后每6～12个月複查1次上述指标；如肝脏转氨酶≥正常上限3倍或肌酸激酶≥正常上限5倍，停用降脂药物，并监测相关指标至正常。血糖监测与控制糖尿病的发生是一个缓慢过程，在诊断糖尿病之前，常经历很长一段糖代谢异常时期。大量研究证明，心血管损害早在糖调节受损阶段[糖耐量异常(IGT)或空腹血糖受损(IFG)]就已经发生。因此对血糖的干预应提前到糖尿病诊断之前,建议：1.健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖；2.年龄<45岁者，有如下危险因素：肥胖(BMI≥28kg/m2)；2型糖尿病者的一级亲属；有巨大儿(出生体重≥4 kg)生产史或妊娠糖尿病史；有高血压(血压≥140/90mmHg)、HDL-C≤0.91 mmol/L(35 mg/dl)及TG≥2.75 mmol/L(250 mg/dl)；有糖调节受损史应进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)筛查；如筛查结果正常，3年后重複检查；3.年龄≥45岁者，特别伴超重(BMl≥24 kg/m2)者定期进行OGTT检测；若筛查结果正常，3年后重複检查；4.积极干预IGT，首先进行强化生活方式干预，包括平衡膳食，适当体育锻鍊，降低体重；3～6个月无效可口服二甲双胍或阿卡波糖；每半年进行1次OGTT评估。血压监测与控制大量流行病学资料和临床研究证实，收缩压从115mm Hg开始，其增高和心血管风险升高之间呈连续正相关，且为心血管疾病发病的独立危险因素。我国研究资料显示，高血压是我国人群发生心血管事件（尤其是卒中事件）的首要危险因素。因此，降低我国卒中发病率和病死率，亟需加强高血压知识普及和提高血压控制率，建议：1.18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次，35岁以上成人至少每1年监测血压1次，心血管门诊患者应常规接受血压测量；高血压患者调整治疗期间每日监测血压至少2次，血压平稳后每周监测血压2次；鼓励家庭自测血压；2.高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估；3.根据《2005中国高血压治疗指南》结合《2007 ESC/欧洲高血压学会(ESH)欧洲高血压治疗指南》，建议：(1)对于没有其他危险的初发高血压患者，均先进行强化生活方式干预：1级高血压[收缩压(SBP)140～159mm Hg或舒张压(DBP)90～99mm Hg]干预数月后若血压未得到控制，开始药物治疗；2级高血压(SBP 160～179mm Hg或DBP 100～109mm Hg)干预数周后，若血压未得到控制，开始药物治疗；3级高血压(SBP≥180mm Hg或DBP≥110mm Hg)立即药物治疗；(2)对有1～2个危险因素的初发高血压患者，SBP在120～139mm Hg或DBP在80～89mm Hg之间时推荐践行生活方式改善；1级和2级高血压首先生活方式干预，数周后若血压未得到控制，开始药物治疗；3级高血压应立即开始药物治疗；(3)有3个以上危险因素、代谢综合徵、有靶器官损害或糖尿病的高血压患者，正常血压改变生活方式，正常高值血压及1～3级高血压建议改善生活方式同时立即开始药物治疗；(4)长期高血压患者在生活方式干预基础上，根据血压水平给予降压药物治疗；(5)所有高血压患者血压控制在140/90mm Hg以下，高血压合併糖尿病、卒中、心肌梗死或肾功能不全和蛋白尿患者，血压控制的目标目标参考2010版中国高血压防治指南。