试行人粒细胞无形体病预防控制技术指南

人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）【试行人粒细胞无形体病预防控制技术指南】为指导临床医生和疾病预防控制专业人员做好该病的发现、报告、诊断、治疗、个人防护、实验室检测和疫情防控与应急处置工作，加强公众健康教育，制定本技术指南。
基本介绍中文名：人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）
外文名：Human granulocytic anaplasmosis
发布时间：2010
颁布机关：中华人民共和国卫生部
核心提示2010年9月8日，中华人民共和国卫生部发布印发《人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）》，以提高医务人员对人粒细胞无形体病的认识，加强医疗机构的预防控制工作，规範病例诊断与报告、标本採集与检测、疫情控制与应急处置等方面的工作。各级医疗机构发现符合病例定义的人粒细胞无形体病疑似、临床诊断或确诊病例时，应参照乙、丙类传染病的报告要求于24小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网路直报，报告疾病类别选择“其它传染病” 。该病系由嗜吞噬细胞无形体侵染人末梢血中性粒细胞引起，以发热、多脏器功能损害等为主要临床表现的蜱传疾病。此病容易被误诊，严重者可导致死亡。病例介绍人粒细胞无形体病（Human granulocytic anaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬细胞无形体（Anaplasma phagocytophilum，曾称为“人粒细胞埃立克体，Human granulocyticehrlichiae”）侵染人末梢血中性粒细胞引起，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的蜱传疾病。自1994年美国报告首例人粒细胞无形体病病例以来，近年来美国每年报告的病例约600~800人。2006年，我国在安徽省发现人粒细胞无形体病病例，其他部分省份也有疑似病例发生。该病临床症状与某些病毒性疾病相似，容易发生误诊，严重者可导致死亡。技术指南目的（一）指导各级医疗机构正确开展人粒细胞无形体病的诊断和治疗，及时报告病例并做好个人防护和院内感染的控制工作。（二）指导各级疾病预防控制机构开展人粒细胞无形体病流行病学调查、实验室检测和疫情监测控制工作。（三）指导各地开展人粒细胞无形体病流行病学、病原学及防控策略的研究。（四）指导各地做好预防人粒细胞无形体病的健康教育工作。疾病概述（一）病原学。嗜吞噬细胞无形体属于立克次体目、无形体科、无形体属。无形体科是一类主要感染白细胞的专性细胞内寄生革兰阴性小球桿菌，其中对人致病的病原体主要包括无形体属（Anaplasma）的嗜吞噬细胞无形体、埃立克体属(Ehrlichia)的查菲埃立克体（E. chaffeensis）和埃文氏埃立克体（E.ewingii）、新立克次体属(Neorickettsia)的腺热新立克次体（N. sennetsu），分别引起人粒细胞无形体病、人单核细胞埃立克体病(Human monocytic ehrlichiosis, HME)、埃文氏埃立克体感染、腺热新立克次体病。90年代初期，美国在多例急性发热病人的中性粒细胞胞质内发现埃立克体样包涵体。1995年，Goodman等从病人的血标本分离到该种嗜粒细胞病原体，将它非正式命名为人粒细胞埃立克体，其所致疾病称为人粒细胞埃立克体病。后经16S rRNA基因序列的系统发育分析，发现该种嗜粒细胞病原体与无形体属最相关，因此，将其归于无形体属的一个新种，命名为嗜吞噬细胞无形体，其所致疾病也改称为人粒细胞无形体病。1. 形态结构及培养特性嗜吞噬细胞无形体呈球状多型性，革兰氏染色阴性，主要寄生在粒细胞的胞质空泡内，以膜包裹的包涵体形式繁殖。用Giemsa法染色，嗜吞噬细胞无形体包涵体在胞质内染成紫色，呈桑葚状（图-1）。嗜吞噬细胞无形体为专性细胞内寄生菌，缺乏经典糖代谢途径，依赖宿主酶系统进行代谢及生长繁殖，主要侵染人中性粒细胞。嗜吞噬细胞无形体的体外分离培养使用人粒细胞白血病细胞系（HL-60），主要存在于HL-60细胞内与膜结构相连的空泡内，生长繁殖迅速。其感染的空泡内无查菲埃立克体感染所形成的纤维样结构。嗜吞噬细胞无形体早期的形态多为圆形、密度较大的网状体，后期菌体变小且密度增大。嗜吞噬细胞无形体的外膜比查菲埃立克体外膜有更多的皱摺（图-2）。2. 遗传及表型特徵嗜吞噬细胞无形体的基因组为1,471,282个硷基对，G+C含量为41.6%，含有1,369个编码框（ORF）。特徵性基因为msp2以及AnkA基因，100%的菌株具有msp2，70%的菌株具有AnkA基因。流行病学1. 宿主动物与传播媒介动物宿主持续感染是病原体维持自然循环的基本条件。国外报导，嗜吞噬细胞无形体的储存宿主包括白足鼠等野鼠类以及其他动物。在欧洲，红鹿、牛、山羊均可持续感染嗜吞噬细胞无形体。国外报导，嗜吞噬细胞无形体的传播媒介主要是硬蜱属的某些种（如肩突硬蜱、篦子硬蜱等）。我国曾在黑龙江、内蒙古及新疆等地的全沟硬蜱中检测到嗜吞噬细胞无形体核酸。我国的储存宿主、媒介种类及其分布尚需做进一步调查。2. 传播途径（1）主要通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的宿主动物后，再叮咬人时，病原体可随之进入人体引起发病。（2）直接接触危重病人或带菌动物的血液等体液，有可能会导致传播，但具体传播机制尚需进一步研究证实。国外曾有屠宰场工人因接触鹿血经伤口感染该病的报导。3. 人群易感性人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感，各年龄组均可感染髮病。高危人群主要为接触蜱等传播媒介的人群，如疫源地（主要为森林、丘陵地区）的居民、劳动者及旅游者等。与人粒细胞无形体病危重患者密切接触、直接接触病人血液等体液的医务人员或其陪护者，如不注意防护，也有感染的可能。4. 地理分布和发病季节特点目前，已报导有人粒细胞无形体病的国家有美国、斯洛维尼亚、法国、英国、德国、澳大利亚、义大利及韩国等，但仅美国和斯洛维尼亚分离到病原体。根据国外研究，该病与莱姆病的地区分布相似，我国莱姆病流行区亦应关注此病。该病全年均有发病，发病高峰为5-10月。不同国家的报导略有差异，多集中在当地蜱活动较为活跃的月份。（三）主要病理改变及临床表现病理改变包括多脏器周围血管淋巴组织炎症浸润、坏死性肝炎、脾及淋巴结单核吞噬系统增生等，主要与免疫损伤有关。嗜吞噬细胞无形体感染中性粒细胞后，可影响宿主细胞基因转录、细胞凋亡，细胞因子产生紊乱、吞噬功能缺陷，进而造成免疫病理损伤。潜伏期一般为7-14天（平均9天）。急性起病，主要症状为发热、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及噁心、呕吐、厌食、腹泻等。实验室检查外周血象白细胞、血小板降低，肝酶升高。严重者可发展为多脏器功能衰竭、瀰漫性血管内凝血，甚至死亡。老年患者及免疫缺陷患者感染本病后病情多较危重。诊断、治疗和报告医疗机构应按照《人粒细胞无形体病诊疗方案（试行）》（附属档案1）做好诊断和治疗。同时，应加强医务人员的个人防护和院内感染控制工作。各级医疗机构发现符合病例定义的人粒细胞无形体病疑似、临床诊断或确诊病例时，应参照乙、丙类传染病的报告要求于24小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网路直报，报告疾病类别选择“其它传染病” 。符合《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规範（试行）》要求的，按照相应的规定进行报告。实验室检测各级疾病预防控制机构专业人员和临床医务人员发现疑似病例时，应认真按照《人粒细胞无形体病实验室检测方案（试行）》（附属档案3）进行标本的採集、包装、运送和实验室检测。省级实验室无检测条件或无法鉴定时，应将原始标本及病原分离物送中国疾病预防控制中心进行检测。流行病学调查疾病预防控制机构接到疫情报告后，应按照《人粒细胞无形体病流行病学调查方案（试行）》（附属档案2），立即组织专业人员开展流行病学调查，追溯可能的感染来源，调查传播途径及相关影响因素，填写《人粒细胞无形体病个案调查表》。出现聚集性病例时，应开展病例的主动搜寻，并通过对传染源、传播途径、传播媒介及相关影响因素等的调查分析，及时提出有针对性的预防控制措施。专题调查有条件的地区，疾病预防控制机构可根据当地疫情的特点，参照《人粒细胞无形体病专题调查方案（试行）》（附属档案4），组织开展人群血清流行病学、宿主动物和传播媒介等方面的专题调查。预防控制措施（一）做好公众预防的指导和健康教育。避免蜱叮咬是降低感染风险的主要措施。预防该病的主要策略是指导公众、特别是高危人群减少或避免蜱的暴露。有蜱叮咬史或野外活动史者，一旦出现疑似症状或体徵，应及早就医，并告知医生相关暴露史。蜱主要栖息在草地、树林等环境中，应儘量避免在此类环境中长时间坐卧。如需进入此类地区，尤其是已发现过病人的地区，应注意做好个人防护，穿着紧口、浅色、光滑的长袖衣服，可防止蜱的附着或叮咬，且容易发现附着的蜱。也可在暴露的皮肤和衣服上喷涂避蚊胺（DEET）等驱避剂进行防护。在蜱栖息地活动时或活动后，应仔细检查身体上有无蜱附着。蜱常附着在人体的头皮、腰部、腋窝、腹股沟及脚踝下方等部位。如发现蜱附着在身体上，应立即用镊子等工具将蜱除去。因蜱体上或皮肤破损处的液体可能含有传染性病原体，不要直接用手将蜱摘除或用手指将蜱捏碎。蜱可寄生在家畜或宠物的体表。如发现动物体表有蜱寄生时，应减少与动物的接触，避免被蜱叮咬。（二）开展医疗卫生专业人员培训。各地应开展对医务人员和疾控人员的培训工作，提高医务人员发现、识别人粒细胞无形体病的能力，规範其治疗行为，以降低病死率；提高疾控人员的流行病学调查和疫情处置能力，控制疫情的蔓延和流行。（三）提高实验室诊断能力。发现疑似病例时，应及时採集标本开展实验室检测。各省级疾病预防控制中心应逐步提高对该病的实验室检测能力，建立实验室检测的相关技术和方法。已发生或可能发生疫情的地区及有条件的地市级疾病预防控制中心和医疗机构也应逐步建立该病的实验室诊断能力。（四）媒介与宿主动物的控制。出现暴发疫情时，应採取灭杀蜱、鼠和环境清理等措施，降低环境中蜱和鼠的密度。（五）病人的管理。对病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，应进行消毒处理。一般不需要对病人实施隔离。附属档案：1. 人粒细胞无形体病诊疗方案（试行）2. 人粒细胞无形体病流行病学调查方案（试行）3. 人粒细胞无形体病实验室检测方案（试行）4. 人粒细胞无形体病专题调查方案（试行）诊疗方案人粒细胞无形体病诊疗方案（试行）为指导各地及时、有效地开展人粒细胞无形体病的诊断和救治工作，减少危重和死亡病例，防止院内感染的发生，特制定本方案。临床表现潜伏期一般为7-14天（平均9天）。急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及噁心、呕吐、厌食、腹泻等。部分患者伴有咳嗽、咽痛。体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数病人可有浅表淋巴结肿大及皮疹。可伴有心、肝、肾等多脏器功能损害，并出现相应的临床表现。重症患者可有间质性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症以及继发细菌、病毒及真菌等感染。少数病人可因严重的血小板减少及凝血功能异常，出现皮肤、肺、消化道等出血表现，如不及时救治，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多脏器功能衰竭以及瀰漫性血管内凝血死亡。老年患者、免疫缺陷患者及进行激素治疗者感染本病后病情多较危重。实验室检查实验室检查外周血象白细胞、血小板降低，异型淋巴细胞增多。合併脏器损害的患者，心、肝、肾功能检测异常。病原学和血清学检查阳性。其中：血常规：白细胞、血小板减少可作为早期诊断的重要线索。病人发病第一周即表现有白细胞减少，多为1.0-3.0×10/L; 血小板降低，多为30-50×10/L 。可见异型淋巴细胞。尿常规：蛋白尿、血尿、管形尿。血生化检查: 肝、肾功能异常；心肌酶谱升高；少数患者出现血澱粉酶、尿澱粉酶和血糖升高。部分患者凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降解产物升高。可有血电解质紊乱，如低钠、低氯、低钙等。少数病人还有胆红素及血清蛋白降低。併发症如延误治疗，患者可出现机会性感染、败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、瀰漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等，直接影响病情和预后。病例诊断依据流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行诊断。（一）流行病学史。1. 发病前2周内有被蜱叮咬史;2. 在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史;3. 直接接触过危重患者的血液等体液。（二）临床表现。急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及噁心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤、瀰漫性血管内凝血等。（三）实验室检测。1. 血常规及生化检查（1）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。（2）末梢血涂片镜检中性粒细胞内可见桑葚状包涵体。（3）谷丙（丙氨酸氨基转移酶，ALT）和/或穀草（天冬氨酸氨基转移酶，AST）转氨酶升高。2. 血清及病原学检测（1）急性期血清间接免疫萤光抗体（IFA）检测嗜吞噬细胞无形体IgM抗体阳性。（2）急性期血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体IgG抗体阳性。（3）恢复期血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体IgG抗体滴度较急性期有4倍及以上升高。（4）全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸阳性，且序列分析证实与嗜吞噬细胞无形体的同源性达99%以上。（5）分离到病原体。（四）诊断标準。疑似病例：具有上述（一）、（二）项和（三）项1项中的（1）、（3）。部分病例可能无法获得明确的流行病学史。临床诊断病例：疑似病例同时具备（三）项1项中的（2），或（三）项2项中的（1）或（2）。确诊病例：疑似病例或临床诊断病例同时具备（三）项2项中（3）、（4）、（5）中的任一项。鉴别诊断（一）与其他蜱传疾病、立克次体病的鉴别：人单核细胞埃立克体病（HME）、斑疹伤寒、恙虫病、斑点热以及莱姆病等。（二）与发热、出血及酶学指标升高的感染性疾病的鉴别：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血热、登革热等。（三）与发热、血白细胞、血小板降低的胃肠道疾病的鉴别：伤寒、急性胃肠炎、病毒性肝炎。（四）与发热及血白细胞、血小板降低或有出血倾向的内科疾病的鉴别：主要是血液系统疾病，如血小板减少性紫癜，粒细胞减少、骨髓异常增生综合徵。可通过骨髓穿刺及相应病原体检测进行鉴别。（五）与发热伴多项酶学指标升高的内科疾病鉴别：主要是免疫系统疾病，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、风湿热。可通过自身抗体等免疫学指标进行鉴别。（六）其他：如支原体感染、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。治疗及早使用抗生素，避免出现併发症。对疑似病例可进行经验性治疗。一般慎用激素类药物，以免加重病情。（一）病原治疗。1. 四环素类抗生素（1）强力霉素。为首选药物，应早期、足量使用。成人口服：0.1g/次, 1日2次, 必要时首剂可加倍。8岁以上儿童常用量：首剂4mg/kg；之后，每次2mg/kg, 1日2次。一般病例口服即可，重症患者可考虑静脉给药。（2）四环素。口服：成人常用量为0.25-0.5g/次，每6小时1次；8岁以上儿童常用量为一日25-50 mg/kg，分4次服用。静脉滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次给药；8岁以上儿童为一日10-20 mg/kg，分2次给药，每日剂量不超过1g 。住院患者主张静脉给药。四环素毒副作用较多，孕妇和儿童慎用。强力霉素或四环素治疗疗程不少于7天。一般用至退热后至少3天，或白细胞及血小板计数回升，各种酶学指标基本正常，症状完全改善。早期使用强力霉素或四环素等药物，一般可在24-48小时内退热。因人粒细胞无形体病临床表现无特异性，尚缺乏快速的实验室诊断方法，可对疑似病例进行经验性治疗，一般用药3-4天仍不见效者，可考虑排除人粒细胞无形体病的诊断。2．利福平：儿童、对强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，选用利福平。成人450-600mg，儿童10 mg/kg，每日一次口服。3．喹诺酮类：如左氧氟沙星等。磺胺类药有促进病原体繁殖作用，应禁用。（二）一般治疗。患者应卧床休息，高热量、适量维生素、流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。对病情较重患者，应补充足够的液体和电解质，以保持水、电解质和酸硷平衡；体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机体抵抗力。（三）对症支持治疗。1. 对高热者可物理降温，必要时使用药物退热。2. 对有明显出血者，可输血小板、血浆。3. 对合併有瀰漫性血管内凝血者，可早期使用肝素。4. 对粒细胞严重低下患者，可用粒细胞集落刺激因子。5. 对少尿患者，应硷化尿液，注意监测血压和血容量变化。对足量补液后仍少尿者，可用利尿剂。如出现急性肾衰时，可进行相应处理。6. 心功能不全者，应绝对卧床休息，可用强心药、利尿剂控制心衰。7. 应慎用激素。国外有文献报导，人粒细胞无形体病患者使用糖皮质激素后可能会加重病情并增强疾病的传染性，故应慎用。对中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗生素进行治疗的情况下，可适当使用糖皮质激素。（四）隔离及防护。对于一般病例，按照虫媒传染病进行常规防护。在治疗或护理危重病人时，尤其病人有出血现象时，医务人员及陪护人员应加强个人防护。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染环境和物品的消毒处理。（五）出院标準。体温正常、症状消失、临床实验室检查指标基本正常或明显改善后，可出院。（六）预后。据国外报导，病死率低于1% 。如能及时处理，绝大多数患者预后良好。如出现败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、瀰漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等严重併发症的患者，易导致死亡。调查方案人粒细胞无形体病流行病学调查方案（试行）为做好人粒细胞无形体病疫情的流行病学调查，準确描述和分析疫情特徵，科学制订防控策略和措施，特制定本方案。调查目的（一）为病例的核实诊断提供流行病学证据。（二）为了解该病在我国的流行病学及临床特徵积累数据。调查对象（一）散发病例：包括疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例。（二）聚集性病例：在同一村庄，或在同一山坡、树林、茶园、景区等地劳动或旅游的人员中，2周内出现2例及以上人粒细胞无形体病（疑似）病例，或在病例的密切接触者中出现类似病例。调查内容和方法（一）个案调查和标本採集。发现人粒细胞无形体病病例后，应及时开展流行病学个案调查。调查内容包括病例的基本情况、家庭及居住环境、暴露史、发病经过、就诊情况、临床表现、实验室检查、诊断、转归、密切接触者情况等（见附表《人粒细胞无形体病个案调查表》），并採集相关标本（见附属档案3《人粒细胞无形体病实验室检测方案（试行）》）。1. 基本情况包括年龄、性别、住址、职业、文化程度、旅行史等。2．临床资料通过查阅病历及化验记录、询问经治医生及病例、病例家属等方法，详细了解病例的发病经过、就诊情况、临床表现、实验室检查结果、诊断、治疗、疾病进展、转归等情况。3. 病例家庭及居住环境情况通过询问及现场调查，了解病例及其家庭成员情况、家庭居住位置、环境、家禽及家畜饲养情况等。4. 暴露史及病例发病前活动範围（1）询问病例发病前2周内劳动、旅行或可疑暴露史，了解其是否到过有蜱生长的场所，是否有蜱叮咬史。（2）询问病例发病前2周内与类似病例的接触情况，包括接触时间、方式、频率、地点、接触时採取的防护措施等。5. 密切接触者如病例出现出血并污染周围环境、物品时，应对医务人员、陪护人员或其他密切接触者开展追蹤调查，必要时应採集相关标本进行检测。（二）聚集性病例的调查。在出现聚集性病例或暴发疫情时，应注意调查感染来源。如怀疑有人传人可能时，应评估人群感染及人传人的风险。应组织疾控人员或医务人员，採用查看当地医疗机构门诊日誌、住院病历等临床资料、入户调查等方式，开展病例的主动搜寻，并对搜寻出的疑似病例进行筛查、随访。追蹤疑似病例、临床诊断病例及实验室确诊病例的密切接触者，必要时採集相关样本进行检测。通过查阅资料、谘询当地相关部门等方法，了解当地自然生态环境、媒介分布，以及相关的人口、气象、生产、生活资料等情况。调查要求（一）调查者及调查对象。应由经过培训的县（区）级疾病预防控制机构专业人员担任调查员。现场调查时，应儘可能直接对病人进行访视、询问。如病人病情较重，或病人已死亡，或其他原因无法直接调查时，可通过其医生、亲友、同事或其他知情者进行调查、核实或补充。（二）调查时间及调查内容。应在接到疫情报告后迅速开展流行病学调查，调查内容见附表《人粒细胞无形体病个案调查表》。调查表应填写完整，实验室检测结果、病人转归等情况应及时填补到调查表中，以完善相关信息。（三）调查者的个人防护。在流行病学调查及标本採集过程中，调查者应採取相应的个人防护措施，尤其应注意避免被蜱叮咬或直接接触病人的血液、分泌物或排泄物等。调查资料的分析、总结和利用（一）在疫情调查处理进程中或结束后，应及时对流行病学资料进行整理、分析，撰写流行病学调查报告，并及时向上级疾病预防控制机构及同级卫生行政部门报告。（二）疫情调查结束后，各省级疾病预防控制机构应及时将人粒细胞无形体病流行病学个案调查表及流行病学调查报告上报中国疾病预防控制中心。（三）疫情调查结束后，各地疾病预防控制机构应将流行病学调查的原始资料、分析结果及调查报告及时整理归档。

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