寰枢关节脱位【寰枢关节脱位】寰枢关节脱位或称为寰、枢椎脱位，是指颈椎的第一节（寰椎）、第二节（枢椎）之间的关节失去正常的对合关係 。这是一种少见但严重的疾患，其可以引起延髓、高位颈脊髓受压，严重者致四肢瘫痪、甚至呼吸衰竭而死亡 。由于其致残、致死率高，必须及时进行诊断和处理 。
基本介绍英文名称：atlantoaxial dislocation
就诊科室：骨科
常见发病部位：寰枢关节
常见病因：外伤原因和先天畸形
常见症状：颈部疼痛，颈部活动受限、僵直；四肢无力，走路不稳，手不灵活，二便异常等
病因寰枢关节的稳定性主要依赖以下几个结构：寰椎的前弓、横韧带及枢椎的齿状突；还有寰枢之间的侧块关节 。上述结构的完整性受到破坏、或者某些原因造成其失用，就可能造成寰枢关节不稳定或脱位 。其病因很多，比如外伤造成的陈旧齿状突骨折、齿状突的先天畸形、感染或炎症破坏了横韧带或侧块关节，甚至结核或肿瘤侵犯寰枢关节，都可以造成寰枢关节不稳或脱位 。临床最常见的病因为外伤原因和先天畸形 。早期的病理状态下，寰枢关节失去正常的对合关係，但是在某些体位（比如颈部仰伸时）寰枢关节还可以复位，此种情况应称之为不稳 。病史较长，怎样变换体位寰枢关节也无法复位，此种情况就称为寰枢关节脱位 。临床表现多数患者呈慢性起病，症状呈间歇性，反覆发作并逐渐加重；部分患者在轻微的外伤后明显加重 。典型的临床症状包括以下几部分：1.颈神经根病的症状有颈部疼痛，颈部活动受限、僵直，尤其头颈部的旋转活动受限，头枕部疼痛等；2.延脊髓交界区受压造成高位颈脊髓病症状如四肢无力，走路不稳，手不灵活，二便异常等；还包括躯干、四肢的麻木、针刺感甚至烧灼感等 。3.呼吸功能障碍一般出现在严重的或晚期的病例 。由于延脊髓交界区受压，出现呼吸功能障碍是一个逐渐加重的过程——寰枢关节脱位的早期，呼吸功能是正常的；后来会表现为体力劳作时呼吸费力；严重的患者静息时即存在呼吸费力、或平静呼吸次数>30次，咳嗽无力、咳痰费力；终末期的患者出现呼吸衰竭、直至死亡 。4.其他症状另外，若合併颅底凹陷、小脑扁桃体下疝或脊髓空洞，影响延髓、脑干时，还可以出现吞咽困难、构音障碍（口齿不清）、视物不清、眩晕、耳鸣等低位颅神经症状 。检查1.体格检查一般体徵包括头颈部活动受限、颈枕部压痛等 。合併高位脊髓病的患者出现四肢肌张力升高、腱反射亢进和病理反射阳性 。合併颅底凹陷者可能出现共济失调、闭目难立、构音障碍及眼震等 。[1-2]2.影像学检查为确定寰枢关节脱位的主要依据 。X线平片上显示寰齿关节间隙，正常成人其间隙不超过3毫米，儿童为5毫米，头颈部屈伸活动时成人的此间隙多无变动，而儿童则有变动，但其变动範围也在1毫米之内，若此间隙增大为5毫米或更大时，则应认为有不稳或脱位存在 。CT和MRI扫描可帮助诊断脱位的类型和原因，如有无齿状突的畸形缺陷，类风湿关节炎，先天性分隔不全等 。[3]治疗1.寰枢关节脱位应儘早手术治疗寰枢椎脱位的手术区域位于高位脊髓水平，手术治疗有一定危险性，主要是可能导致脊髓损伤的发生，可能引起呼吸肌麻痹，也可造成中枢性呼吸功能障碍而危及患者生命 。还有，很多此类患者存在先天畸形，往往椎动脉也合併畸形，术中椎动脉损伤也是手术的危险因素之一 。随着医疗水平和技术的不断提高和改进，接受手术的多数患者均比较安全，併发症不断减少 。手术效果良好 。需要强调的是，寰枢关节不稳或脱位，一旦发现应早期手术治疗 。因为早期治疗相对手术风险小，手术简单；而严重的长时间的脱位，手术风险很大；有些晚期的病例，呼吸功能衰竭，就失去了治疗的机会 。寰枢关节在疾病的初期处于不稳定状态，随着时间的推移，寰椎相对于枢椎，移位程度逐渐增加，最终往往演变成固定性脱位 。如果在疾病的早期寰枢关节处于不稳定期时，就积极地实施手术治疗，将可避免脱位的形成，也就不必实施更複杂的手术了 。寰枢关节脱位，几乎所有病例都是寰椎前脱位，寰椎后脱位罕见，这是由于我们日常生活中低头动作远多于仰头的 。随着病程的迁延，寰枢关节不稳定病例的寰椎会向枢椎的前下方滑移 。在日常生活中，为保持平视，下颈椎生理前凸代偿性增大，这样就逐渐形成了鹅颈畸形 。已经形成鹅颈畸形的病例，其中大多数的寰椎已从不稳定演变成了固定性脱位 。将脱位的寰椎复位是鹅颈畸形手术治疗的中心环节，寰椎复位了，下颈椎的过度前凸自然被纠正，颈椎的顺列即得以完全恢复，是最合理的治疗方略 。对严重鹅颈畸形的病例，须实施前后路联合手术 。经口咽入路松解椎前挛缩的肌肉、韧带组织，分离由于脱位而形成的“侧块关节”，然后一期行后路手术，将寰枢关节复位并固定，同时植骨于寰枢椎后弓间（对寰椎枕化的病例，植骨可能涉及枕骨鳞部），以获得寰枢关节永久的稳定 。在寰枢关节脱位的病例中有些鹅颈畸形还不很严重，椎前挛缩组织还比较鬆软，有望通过颅骨牵引获得复位 。牵引复位应在全麻下实施，这样，就可以在肌肉鬆弛状态下充分发挥颅骨牵引力的功效 。只有麻醉下牵引寰椎不能复位的病例，才须做经口咽入路的松解术 。牵引重量应不低于受术者体重的1/6 。若这样的重量不能使寰椎充分复位，则增加牵引重量以期得到进一步复位的尝试是徒劳的 。若以更大的牵引力量结合后路内固定器械做强力复位，即使获得了暂时复位，术后也容易出现枢椎椎弓根骨折或内固定失败 。[4]2.经口咽入路的寰枢关节松解术对寰枢关节脱位的手术治疗，以往被普遍接受的方法为在病房先做一段时间（一般2周）颅骨牵引，若不能复位，则经口咽入路切除压迫脊髓的齿突或部分枢椎体（在齿突不连的病例） 。由于要切除的骨质位置深在，这种切骨减压的手术方法操作很困难，也很危险 。在脱位严重的病例，仅仅切除齿突或枢椎体后上部是不够的，不能彻底恢复延颈髓角 。用矫形术纠正上颈椎的对位，从而彻底解除延脊髓的压迫，是寰枢关节脱位治疗的新观念 。这种新的治疗理念比传统的、对受压区域的切骨减压术更合理 。经口咽入路寰枢关节松解术是鹅颈畸形矫形术的第一步 。松解术应在持续颅骨牵引下实施 。随着挛缩组织依次被横断，在颅骨牵引的作用下，寰椎会逐渐复位，手术操作区始终处于比较浅的位置，手术操作并不困难，也较安全 。3.松解复位后实施后路的固定、植骨融合术[5]回顾以往，早期的后路寰枢关节融合术都是对寰枢椎后弓做固定 。作为一种经典术式，自1939年以来Gallie的寰椎后弓与枢椎棘突钢丝固定法被套用了近半个世纪 。之后，虽然有了Brooks钢丝固定、Halifax椎板夹、Apofix椎板夹固定，但都没有使固定原理根本改变，用这些方法重建寰枢关节稳定性的效果均不理想 。1987年Magerl将椎弓根钉技术首先套用到上颈椎，他从后路用两枚螺钉经枢椎椎弓峡（根）穿入寰椎侧块 。这种固定方式在稳定性上超越了上述任何一种，一度成为寰枢关节稳定术的经典术式 。Magerl术虽然固定效果很好，但适合套用的病例有限 。有严重鹅颈畸形的病例，以Magerl的方法，很难以理想的角度把螺钉置入 。有鹅颈畸形的病例由于病程很长，下颈椎背侧的软组织（棘间、棘上韧带及颈骶棘肌）已经挛缩，手术时下颈椎不可能形成后凸 。在这种情况下，欲使螺钉经枢椎椎弓峡进入寰椎侧块是不可能的 。如果不以一枚螺钉经寰枢侧块关节穿过，而是以两枚螺钉分别安置在寰、枢椎，然后再用固定板连线，完成寰枢关节的固定，这样的固定方法几乎不受下颈椎曲度的影响，几乎适用于所有病例 。当代的后路手术包括下述几个术式：（1）经关节突螺钉寰枢关节固定、植骨融合术（Magerl术） 。（2）后路寰枢侧块钉板固定、植骨融合术 。（3）使用枢椎椎弓根钉的枕颈固定、植骨融合术 。（4）使用枢椎椎板螺钉技术的寰枢或枕颈固定、植骨融合术 。[6]4.经口咽寰枢复位、钢板固定术经口咽的寰枢关节松解、复位术后，也有骨科医师尝试使用同一入路内的钢板固定术 。参考文献1.GoelA，DesaiKI，MuzumdarDP．Atlantoaxialfixationusingplateandscrewmethod:areportof160treatedpatients.：Neurosurgery，2002,51（6）：1351-1357.2.WangSL，WangC，YanM，etal.Syringomyeliawithirreducibleatlantoaxialdislocation，basilarinvaginationandChiariImalformation：EurSpineJ，2010,19（3）：361-366．3.HarmsJ,MelcherRP.PosteriorC1–C2FusionWithPolyaxialScrewandRodFixation.Spine,2001,26（22）：2467–24714.党耕町,王超,闫明等 。后路寰枢椎侧块钉板固定植骨融合术的临床初探：中国脊柱脊髓杂誌，2003,13（1）：7-10．5.AbumiK,TakadaT,ShonoY,etal．Posterioroccipitocervicalreconstructionusingcervicalpediclescrewsandplate-rodsystems；Spine，1999,24(14)：1425–1434．6.WangShenglin,WangChao,WoodKB,YanMing,ZhouHaitao.RadiographicEvaluationoftheTechniqueforC1LateralMassandC2PedicleScrewFixationinThreeHundredNineteenCases.Spine（PhilaPa1976）.2011Jan1,36（1）：3-8