内镜下经鼻视神经管减压术

内镜下经鼻视神经管减压术【内镜下经鼻视神经管减压术】内镜下经鼻视神经管减压术是一种治疗骨折所致的继发性视神经压迫而出现视力丧失的手术。
手术名称内镜下经鼻视神经管减压术别名内镜下经鼻视神经减压术；鼻内镜下视神经管减压术分类耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/内镜下鼻眼相关手术ICD编码04.4201概述除眼球贯通伤外，头颅外伤尤其是面中部骨折和眉弓外侧部外伤亦可引起严重视力障碍或失明。与眼球直接损伤不同，这种外伤后的失明多由管内段视神经的直接损伤或由于水肿、出血、骨折所致的继发性视神经压迫而出现视力丧失。视神经管减压术（decompression of the optic nerve canal）是治疗视神经挫伤的一种手术方法。经鼻腔、鼻窦行视神经减压术入路最便捷、损伤最小。内镜下鼻腔、鼻窦手术的成熟使内镜下经鼻视神经管减压术逐步取代开颅、经上颌窦开筛及经眶入路的视神经管减压术而成为视神经管减压术的主流术式。头部、眉弓部外伤后视力立即丧失或严重下降，眼球、眼底正常，即可诊断视神经间接损伤。可有瞳孔直接对光反应消失或迟钝或残存视野。CT可见视神经管骨折、后筛、蝶窦骨折或积血及颅底、蝶骨大小翼骨折。相关解剖：视神经分颅内段、管段、眶内段和球内段。颅内段：自视交叉至视神经管，长约15mm，有颅骨和脑组织保护，一般不易受间接损伤。管段：长约8mm（5.5～11.5mm），位于后组筛窦和蝶窦的外侧壁，固定于骨管内，血供来自颈内动脉的软脑膜支。视神经管前方的视神经管孔狭窄，直径约4～6mm，平均4.8mm 。视神经管的后孔较宽，直径约5.0～9.5mm，平均7.1mm 。视神经管位于蝶骨小翼上、下两个根基与蝶骨体相接处，横切面上约呈成圆形。视神经管内侧壁与蝶窦和后组筛窦气房相邻，可使蝶窦外上骨壁呈丘状或半管状隆起，该处骨壁薄，约0.2～0.3mm 。视神经管外侧为前床突的根部，上界为颅前窝底，下壁为蝶骨小翼根部，与眶上裂相隔。视神经周围有硬脑膜延伸形成的鞘膜。在视神经管内，包绕视神经的三层脑膜在上方融合，并与上方的骨膜紧密相连。所以视神经在管段无活动余地，头部外伤时容易遭受间接损伤。眶内段：位于视神经管以外的眶内深处，长约23～30mm，周围有脂肪和眼外肌保护，且有一定的活动余地，也不易遭受间接损伤。但眼眶血肿可以引起压迫性视神经病，伴眼球突出和眶内压增高。球内段：位于眼球内，长约1mm，容易因眼球扭转或移位造成球内段损伤。适应症内镜下经鼻视神经管减压术适应症目前尚无统一意见，一般原则如下：1.迟发性视力丧失，应手术减压，即伤后尚有部分视力，而后视力逐渐下降或丧失。2.一般认为伤后视力立既丧失者，手术治疗成功的机会渺茫。但如经大量皮质类固醇和甘露醇减轻水肿后视力有所恢复，或有光感者应考虑手术减压。3.伤后有残余视力或部分视野者。4.伤后视力立即丧失，经治疗无改善者，也可考虑手术治疗。文献报导经非手术治疗视力虽无恢复，手术减压后部分视力恢复者。5.不能依视神经管骨折的有无决定手术减压与否。国外文献报导视神经管减压术应在伤后数小时内实施，完全视力丧失超过24h手术效果往往不佳，故该手术被列为急诊手术。但有文献报导伤后10d内手术有效率为72%，超过10d手术有效率降至15% 。所以手术时间愈早愈好。禁忌症1.鼻窦炎。2.颅脑伤势严重或出血者。3.意识障碍的患者。相关解剖眼眶上有额窦，内侧为筛窦，后方有蝶窦，下方为上颌窦。眶壁骨板很薄，与上颌窦间有0.5～1.0mm，与筛窦只有0.2～0.4mm骨板。眶壁上又有骨孔、裂，穿过血管、神经。鼻眼部的外伤、炎症、肿瘤常使二者同时受累，所以眼眶与鼻科的关係密不可分。鼻内镜的广泛套用使传统的鼻眼相关手术的术式和入路有了很大的改进。经鼻腔手术入路，路径短、视野宽又免除了面部切口。1.鼻眼相关解剖骨性眼眶是由筛、额、泪、上颌、颚、蝶和颧骨共7块骨组成，约呈四面锥体，尖端为视神经孔，容纳并保护眼球及其相关的组织。鼻窦共有四对，均与眼眶相邻。组成眶顶的额骨在两眶上壁的内侧二分之一部有额窦，组成眶内侧壁的为泪骨和筛骨，内有筛窦。蝶骨内的蝶窦与视神经孔只隔一薄板。而作为眶底主要部分的上颌骨内为上颌窦。这样全部四对鼻窦包围在眶眶上、内、下三面。这些部位的骨壁很薄，在遇到间接暴力性外伤时易产生骨折或变成碎片。在儿童中筛窦的感染常常通过纸样板扩散而产生眼眶蜂窝织炎和眼球突出。眶上壁：前部为额骨眶面，后部为蝶骨小翼。额窦位于眶面前部的内侧一半，在眶缘内上角向下延伸到额筛缝。眶上壁前内部实为额窦的下壁。眶内侧壁：由蝶骨体、筛骨和泪骨组成，后部的视神经管内侧壁为蝶窦，前面的大部分为筛窦。因此，眶内侧壁也就是蝶骨、筛骨和泪骨的眶面薄壁。眶下壁：前外方小部分为从眶外壁延伸下来的颧骨眶面，内侧大部由上颌骨眶面形成，而眶面下便是上颌窦。眶下壁内侧大部分是上颌窦的顶。2.眶壁与鼻窦间的孔隙眼眶壁有许多孔和裂，与鼻窦有关的孔和裂有：视神经管、筛前管、筛后管、鼻泪管以及眶下沟、管和孔。（1）视神经管：位于蝶骨，管内通过视神经、眼动脉和交感神经纤维。由于视神经管鼻侧壁就是蝶窦的窦壁，当蝶窦炎时，炎症可直接构成对视神经的威胁，引起视神经炎。（2）筛前、后管和孔：筛前、后管位于筛窦的顶部，实际上位于额骨筛突上，是一个穿过筛泡到达鼻腔顶部的骨管，在眼眶壁的开口即筛前孔和筛后孔，为筛前、后动脉和神经由眼眶进入鼻腔的通道。由于筛前神经支配中鼻道前端的鼻黏膜感觉，在做泪囊鼻腔造孔时在筛前孔附近注射麻药，可麻痹手术部鼻黏膜。（3）泪囊窝和鼻泪管：泪囊窝位于眼眶内缘内的下部，其前后界分别为泪前、后嵴。中鼻甲前端相当于泪囊窝的中部。泪囊窝的后部和上部的鼻腔内常为筛泡所占据，在做泪囊窝鼻腔造孔时常造成困难。泪囊窝向下为鼻泪管，管的外侧壁为上颌窦的鼻侧壁，在上颌窦开口的前缘形成一鼻泪管嵴。（4）眶下沟、管、孔：位于上颌窦上壁，自眶下裂中段开始向前。先是一条沟，后为管，最后在面部开口。三部分与上颌窦窦腔隔一薄骨壁，且突向窦腔。上颌窦内肿瘤向眼眶扩展时首先伤害所通过的眶下神经分支。因此，当眼球突出，怀疑为上颌窦内肿瘤扩展而来时，检查下眼睑的感觉是否障碍，有助于诊断。另外，眶底的暴力性骨折，也可发生该神经分布区域麻痹。由于上颌窦上壁的面积比较大，窦腔也大，在甲状腺性眼球突出时，可切除眶底骨壁，以缓减眼球突出。3.眶尖部局部解剖（1）眶尖的组成和裂孔：眼眶的骨性空腔呈梨形，前方的眶口宽大，向后逐渐变小，最后方称为眶尖。眶尖部内侧为视神经管，外侧有眶上裂，是颅腔与眼眶间的重要通道，是所有从颅腔通向眼眶的神经和血管的必经之路。下方还有眶下裂，是眼眶与翼齶窝的通道。视神经孔为神经管在眼眶的开口，位于蝶骨小翼和蝶骨体之间，从颅脑通向眼眶，长6～8mm，此管由蝶骨小翼根将其与眶上裂隔开，视神经、眼动脉和伴随的交感神经纤维由此管通过，视神经占大部分，眼动脉位于视神经的外下方。在正常情况下，成人视神经管的眶侧端直径不大于6.5mm，称为视神经孔。（2）骨膜与总腱环：眶骨上的骨膜在眶上、下裂处变为较厚的结缔组织膜，将裂隙盖后只留神经和血管通过的小孔，而通过这些孔的神经和血管的外膜又与结缔组织膜融为一体，使颅脑与眼眶隔离，围绕眶尖部有一由骨膜增厚形成的结缔组织环，眼球的四条直肌都起始于该环，故称为总腱环。四条直肌分别起于内、外、上、下四面，眶上裂上中段的上下缘各有一骨棘，称为外直肌棘，使该部眶上裂较狭，总腱环外直肌起点恰在此棘处骑跨于眶上裂上，使眶上裂分成环内和环外两部，环之下直肌起点骑跨于眶上、下裂分界处，成为眶上裂在眶内的下界。视神经管的骨膜在管的内口和硬脑膜融合，在管的外口与视神经的硬脑膜融为一体；蜘蛛膜和软脑膜也相延续。术前準备1.眼科查体视力、视野和眼底。2.全身体检，注意神经系统异常。3.鼻窦轴位和冠状位CT扫描，提供眼眶、鼻窦及周围结构的信息。4.全麻手术的常规术前準备。麻醉和体位1.体位患者取仰卧位为宜。2.麻醉全麻。手术步骤1.收缩鼻黏膜 1%丁卡因或生理盐水20ml+1∶1000肾上腺素2ml收缩鼻腔黏膜2～3次。2.切除钩突，开放筛泡用镰状刀或反咬钳切除钩突，然后用咬钳咬开筛泡。3.切除筛窦气房将中鼻甲向中隔侧推压，扩大视野，按Messerklinger法切除筛窦内气房。术中常可见筛窦气房内有陈旧性积血及筛房的骨摺痕迹。4.切除蝶窦前壁骨质儘可能切除蝶窦前壁骨质以扩大视野，窦内常有陈旧性积血，应予以吸出。5.辨认视神经管及周围结构辨认视结节和视神经管隆突，观察筛顶、蝶窦的骨折情况，以及对视神经管的影响。6.开放视神经管用电钻沿视神经管轴向磨薄视神经管骨质至可用刮匙、剥离子较容易挑开小块骨片。然后按面神经减压的方法用刮匙、剥离子剔除小块骨片，开放神经管骨。如视神经管已有骨折，骨片较易剔除亦可直接开放视神经管。7.如视神经肿胀明显可用小镰状刀切开视神经鞘膜。可能有少量脑脊液鼻漏。8.止血和填塞视神经管开放满意后应充分止血，可用棉片压迫，较大的出血点可用电凝止血。9.术腔填塞无活动性出血后用抗生素盐水沖洗术腔，然后用膨胀海绵填塞术腔。术中注意要点1.用电钻磨薄视神经管骨质时应注水降温，防止神经灼伤。2.避免于视神经管、颈内动脉周围掰取大骨骨块，防止损伤视神经、颈内动脉。3.开放视神经管全长，横径的1/2 。4.切开视神经鞘膜和总腱环。术后处理1.半坐位3d，以利引流。2.全身套用广谱抗生素和大剂量激素，并用神经营养药。3.术后24～48h取出膨胀海绵，定期清理术腔约2个月。4.麻醉清醒后检查眼球运动情况，瞳孔反射和视力变化。视神经管减压后视力的恢复过程需数小时到数月不等。