获得性免疫缺陷综合徵相关淋巴瘤

获得性免疫缺陷综合徵相关淋巴瘤【获得性免疫缺陷综合徵相关淋巴瘤】获得性免疫缺陷综合徵相关淋巴瘤主要发生于较晚期的AIDS病人，其外周血CD4细胞常低于100/μL，因此淋巴瘤的发生主要与病人细胞免疫功能缺陷程度严重和持续时间长有关。爱滋相关淋巴瘤在白种人中比黑人多见，提示其发病与遗传因素有关。有研究资料显示趋化因子受体CXCR-4基因的多态性的存在将会使发生爱滋相关淋巴瘤的危险性增加2～4倍，这一基因的多态性白种人较黑人多见，似乎可以解释该病多见于白种人。另有资料报导对于HIV-1感染的病人，具有CCR5-32丢失的个体预后较好，这些病人发生淋巴瘤的危险性可减少3倍。
症状体徵HIV感染病人的系统性NHL的临床表现多种多样但没有特徵性。大部分在发病时有B症状，至少80%病人发病时已为Ⅳ期，通常很少累及淋巴结而结外受累多见，这与无HIV感染的患同样类型淋巴瘤病人的临床表现形成鲜明的对比。内脏梗阻或出血，持续2周以上的不明原因发热往往是HIV并发淋巴瘤的表现。胃肠道是AIDS相关的系统性淋巴瘤最常见的结外病灶，主要的症状有腹痛或(和)体重减轻，系统性淋巴瘤病人肝脏、肺和骨髓受累的发生率约占1/3 。肝脏受累在临床上可以无症状或胆道梗阻样疼痛。系统性淋巴瘤侵犯CNS时典型地表现为淋巴瘤性脑膜炎的患者占3%～20% 。软脑膜病变在体检时往往不易发现，近1/4病人是无症状的，即使出现症状仅少数有脑膜征。其他软脑膜受累的症状包括头痛和脑神经麻痹。淋巴瘤性脑膜炎常有复发，尤其那些在开始治疗时未接受鞘内预防性治疗的病人。用药治疗大部分AIDS相关淋巴瘤属于高度恶性淋巴瘤，其组织类型为瀰漫性大B细胞性(免疫母细胞变异型)或Burkitt样淋巴瘤。并且80%以上系统性淋巴瘤在发病时已为临床Ⅳ期。因此多数病人不宜用局部的手术和(或)放射治疗，而必须接受全身治疗。鞘内注射化疗药物(甲氨蝶呤(MTX)或阿糖胞苷(Ara-C))作为CNS淋巴瘤的预防性治疗是很有必要的。1.联合化疗目前尚无最佳联合化疗方案，儘管没有完全达成一致，普遍套用的治疗方案还是CHOP(环磷醯胺(CTX)、柔红霉素(DNR)、长春新硷(VCR)、泼尼松(Pred) 。其他套用的方案尚有M-BACOD[甲氨蝶呤(MTX)、BLM、柔红霉素(DNR)、环磷醯胺(CTX)、长春新硷(VCR)、Dex]和EPOCH[依託泊苷(Vp16)、泼尼松(Pred)、长春新硷(VCR)、环磷醯胺(CTX)、柔红霉素(DNR)]等。2.新的治疗方法因为一线化疗方案对AIDS淋巴瘤病人的疗效差，并且尚无令人满意的二线药物治疗难治或复发的病人，目前人们正在积极寻找更有效的治疗方案。(1)齐多夫定 (AZT，叠氮胸苷)：与5-氟尿嘧啶和甲氨蝶呤(MTX)合用具有抗增殖活性，齐多夫定(AZT)(2g/m2，第1～3天)与(饮食保健1、多以清淡食物为主，注意饮食规律。2、根据医生的建议合理饮食。预防护理本病暂无有效预防措施，注意生活细节，早发现早诊断是本病防治的关键。病理病因AIDS相关的淋巴瘤细胞感染了Epstein-Barr病毒(EBV)而不是HIV-1 。EBV的致病作用在PCNSL中更为明确，也可能与PEL发病有关，但人类疱疹病毒-8(human herpesvirus-8，HHV-8)被认为是PEL最重要的致病因子。许多AIDS相关的系统性淋巴瘤与EBV有关，并且两者的关係程度部分地与淋巴瘤的组织病理类型相关。一组资料显示79%免疫母细胞或大细胞淋巴瘤的病例EBV，而仅40% Burkitt淋巴瘤EBV，与其他类型的AIDS相关淋巴瘤病人比较，Burkitt淋巴瘤病人相对地保留有较高的细胞免疫功能。在AIDS病人中，EBV感染B淋巴细胞的发生率高可能部分地与抗EBV的T细胞免疫功能缺乏有关。AIDS病人发生淋巴瘤的危险性与EBV特异细胞毒T淋巴细胞的减少和EBV负荷增高呈正相关。一跟蹤研究表明，HIV感染病人要幺发生淋巴瘤要幺发生机会性感染。5例进展为NHL的病人EBV特异细胞毒T淋巴细胞均减少，其中4例病人EBV负荷在出现NHL前逐渐升高，相对地，发生机会性感染的病人EBV负荷一直保持较低水平。另有资料表明发生NHL的AIDS病人中EBV特异的CD8细胞数并不减少，而在EBV病毒负荷增高时，在EBV抗原肽的刺激下这类细胞产生γ干扰素减少了。许多资料表明免疫抑制和EBV感染容易使正在发生癌基因或抑癌基因改变的B细胞克隆增殖。在免疫母细胞性淋巴瘤中，这些基因包括c-MYC和TCL1癌基因。与这一假设相一致的是，有资料表明，与没有发生淋巴瘤的AIDS病人比较，在AIDS相关的淋巴瘤病人中，一种B细胞刺激因子，血清可溶性CD23水平明显升高，提示慢性B细胞刺激是诱导这类淋巴瘤的重要因素。此外，HIV能感染内皮细胞从而增加了肿瘤性淋巴细胞与内皮细胞间的黏附性，使肿瘤细胞与内皮细胞产生的生长因子密切接触并加速肿瘤细胞向组织扩散。这是AIDS相关淋巴瘤发生、发展和播散的另一重要因素。疾病诊断HIV感染病人的系统性NHL的临床表现多种多样但没有特徵性，大部分在发病时有B症状，至少80%病人发病时已为Ⅳ期，通常很少累及淋巴结而结外受累多见，这与无HIV感染的患同样类型淋巴瘤病人的临床表现形成鲜明的对比。内脏梗阻或出血，持续2周以上的不明原因发热往往是HIV并发淋巴瘤的表现，胃肠道是AIDS相关的系统性淋巴瘤最常见的结外病灶，主要的症状有腹痛或(和)体重减轻，系统性淋巴瘤病人肝脏，肺和骨髓受累的发生率约占1/3，肝脏受累在临床上可以无症状或胆道梗阻样疼痛。系统性淋巴瘤侵犯CNS时典型地表现为淋巴瘤性脑膜炎的患者占3%～20%，软脑膜病变在体检时往往不易发现，近1/4病人是无症状的，即使出现症状仅少数有脑膜征，其他软脑膜受累的症状包括头痛和脑神经麻痹，淋巴瘤性脑膜炎常有复发，尤其那些在开始治疗时未接受鞘内预防性治疗的病人。爱滋病患者伴有长期不明原因的高热，表浅淋巴结肿大，影像学检查异常是诊断本病的线索，最终确诊则需在可疑受累部位取材活检，骨穿，胸穿和腰穿有助分期，对本病的确诊也具有重要的作用。检查方法实验室检查：1.病理检查对可疑部位的组织取材活检是确诊本病的主要方法，其确诊率为75%～100% 。细针吸取(FNA)肿大淋巴结组织病理检查对淋巴瘤也具有诊断性，但仅阳性结果对诊断才有帮助，阴性结果不能排除淋巴瘤诊断。如骨髓活检，肺活检。骨髓活检是一个既有用又安全的诊断手段。2.骨髓浸润常见于小无裂(Burkitt样)淋巴瘤，骨髓浸润超过50%骨髓体积提示预后差。3.生化检查有肝功能损害的可出现转氨酶、尿素氮及电解质的变化。大多数肺部实质性病变需要肺活检加以确诊。有报导经支气管和开胸肺活检的诊断率分别为58%和75%，而经胸廓细针穿刺活检的诊断率为50% 。其他辅助检查：1.CT检查胸部CT示胸腔积液、肺实变、间质性浸润、块影及肺门纵隔、淋巴结肿大。肝脏和脾脏受累多表现为低密度块影。表现为多个孤立性病灶环绕肠壁、肠壁增厚或局灶性空腔样病灶等。2.X线检查检出率大于95%，典型的病灶有胸腔积液、肺叶实变、间质性浸润、块影、肺门及纵隔淋巴结肿大。3.核素影像学检查在AIDS病人对镓或其他核素有延缓吸取现象。4.胸腔穿刺胸腔积液为渗出液，并且往往LDH浓度非常高。胸腔积液细胞学结合胸膜活检的诊断敏感性约为75% 。5.腰椎穿刺由于AIDS相关的系统性淋巴瘤累及CNS的发生高，有学者认为对于可疑患者应常规进行腰椎穿刺检查，以便及时进行鞘内治疗。当CSF细胞学和常规生化检查为阴性结果时，CSF的EBV-DNA测定将有助诊断。併发症40%的病人可出现消化道出血、穿孔和梗阻等致命的併发症。预后儘管初治时完全缓解率可达40%～50%，但是AIDS相关淋巴瘤的总体预后仍然很差。大部分病人的中位生存期小于1年，近半数病人死于淋巴瘤的进展或复发，而其他病人多死于机会性感染或AIDS相关的併发症。但是具有好预后因素的病人长期生存率达30%～50% 。影响预后的因素包括AIDS严重程度和对化疗的反应性。在治疗前提示预后差的因素有：①年龄大于35岁；②静脉吸毒；③临床Ⅲ或Ⅳ期；④CD4细胞小于100/μL 。一个来自AIDS临床试验组的迄今最大的研究资料显示，有0～1个差因素的病人中位生存期为48周，2.8年的生存率为30%，而相对应地，有3～4个差因素的病人分别为18周和0% 。一组用修改后较低剂量的M-BACOD方案治疗42例病人的资料表明46%病人达完全缓解，其中位生存率为15个月，明显高于所有病人的中位生存期6.5个月。此外，在化疗同时进行HAART可以减少AIDS相关病人的机会性感染，并能改善其预后。HAART的目标是清除血液中的HIV-1负荷。义大利的2个治疗中心的资料显示对HAART的反应性决定了淋巴瘤病人的预后：44例病人总的1年生存率为49%，而对HAART反应好的病人生存率提高至78%，并且其中84%病人取得免疫功能恢复。发病机制遗传学改变不仅在AIDS相关淋巴瘤的发病机制中起重要的作用，而且还决定了最终克隆增殖的组织学类型。所有AIDS相关的Burkitt淋巴瘤或Burkitt样淋巴瘤均有染色体易位，使c-MYC基因与免疫球蛋白基因位点接近，从而c-MYC原癌基因失去调控。在本病中，60%以上的病例还伴有p53突变导致凋亡失控。在70%以上的各种组织类型的AIDS相关淋巴瘤中，存在引起BCL-6原癌基因失控的突变。在正常生理下，BCL-6的表达仅限于生髮中心(GC)的细胞，并且它的表达是形成GC所必需的。在正常情况下，在GC形成以后GC细胞停止表达BCL-6基因的产物而继续表达CD138抗原(syndecan-1)从而向浆细胞分化。表达BCL-6而不表达CD138(BCL-6＋/syndecan-1-)的恶性转化GC细胞将向Burkitt淋巴瘤(包括Burkitt样淋巴瘤)或大无裂细胞淋巴瘤发展。恶性转化中的GC细胞如果停止BCL-6表达而开始表达CD138，则还可能表达EBV感染的特徵性抗原LMP-1，这类细胞(BCL-6-/syndecan-1＋/LMP-1＋)最终将发展为浆母细胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma) 。如果没有表达LMP-1(BCL-6-/syndecan-1＋/LMP-1-)则往往向PEL发展。HIV感染后导致的机体树突状细胞(dendritic cell，DC)功能进行性的损伤在淋巴细胞肿瘤的发生中具有重要的作用。这可能与损伤的DC产生过多细胞因子如IL-6和IL-10从而激发淋巴细胞转化有关。