经上颌窦筛窦切除术

经上颌窦筛窦切除术手术名称经上颌窦筛窦切除术别名经上颌窦途径筛窦切除术；ransmaxillary ethmoidectomy分类耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/筛窦炎的手术ICD编码22.5301概述临床上，上颌窦炎与筛窦炎并存的病例最为多见，因上颌窦与筛窦在解剖上关係密切。经上颌窦内行筛窦手术可不伤及鼻腔黏膜，不须切除中鼻甲，损伤嗅裂机会少。但此种方法仅限于切除后组筛窦。适应症经上颌窦筛窦切除术适用于慢性上颌窦炎与筛窦炎同时存在，须做上颌窦根治术，可同时进行筛窦手术。禁忌症1.鼻腔内急性感染者。2.多次施行鼻息肉摘除，开放过筛窦仍未治癒者，应考虑鼻外切口彻底清除筛窦病变。3.高血压、血液病、心肺功能不全者。术前準备1.剪鼻毛，剃鬍须。2.术前1d行上颌窦穿刺，沖洗。3.术前半小时注射哌替啶（杜冷丁）50mg ，异丙嗪（非那根）25mg 。麻醉和体位1.按上颌窦根治术，神经阻滞及局部浸润麻醉。鼻腔放置1%丁卡因加肾上腺素棉片。2.取卧位。手术步骤1.先行上颌窦根治术，清除上颌窦内病变，做下鼻道对孔。2.去除眶下管内侧的上颌窦前壁内上部分，直达上颌骨额突部，形成一向上延伸的上颌窦前壁进口，使能暴露后组筛窦。3.进入后组筛窦，刮除上颌窦后内上区黏膜，用筛窦刮匙于上颌窦内壁后上角处，向内、向上稍施压力，此处骨壁一般较薄，可破碎筛窦与上颌窦间的骨壁，进入后组筛房。尤其筛房发育良好的，其前下壁突入上颌窦内，甚易刮破。当后组筛房打开后即可见脓液及息肉，用息肉咬钳在纸样板内侧向后向下依次咬开筛房及去除息肉，向内除去病变组织达中鼻甲附丽处。若筛房发育良好，常有位于蝶窦外上方的蝶骨筛房，应予开放。4.如中鼻道有息肉组织，前组筛房亦有炎症，可经鼻腔咬除中鼻道息肉组织，暴露并开放筛泡，清除前组筛房病变组织。5.筛房病变组织完全清除后，出血即可停止。筛房完全开放后即形成一个与上颌窦相连的长方形空腔，若无出血，上颌窦不必填塞，如有出血，可用抗生素明胶海绵填塞筛房，再用碘仿纱条松松填塞，自下鼻道开窗处经前鼻孔露出。6.伤口缝合，颊部压以纱布卷。术中注意要点1.在咬除后组筛房病变时，注意勿超越下鼻甲后部附丽处水平以后，以免损伤蝶齶动脉，增加手术困难。2.经上颌窦完全开放前组筛房较困难，易损伤鼻泪管，仍以经鼻前孔开放前组筛房较为妥善。3.在手术中如怀疑仍有未打开的筛房，应参照X线及CT照片，并用鼻镊探触，筛房骨壁较薄，易于触破，同时有空腔感，而其他骨质则较硬且有实质感，可以此鉴别，判断是否已彻底清除病变。术后处理1.术后全身套用抗生素3～4d 。2.面颊部术后给以冰敷。如术后2～3d面颊部肿胀仍较重者，局部给以热敷。3.鼻腔内纱条24h后抽出，如有渗血，可用麻黄素棉片压迫。4.术后4～5d开始沖洗上颌窦，嘱病人用手压住面颊部唇龈伤口处，以免水自伤口漏出。5.术后5～6d拆除伤口缝线，局部涂以3%甲紫。6.此手术範围较上颌窦根治术广，术后必须给予广谱抗生素。述评1.出血可分为原发与继发性出血，原发性出血在手术后24h内发生，多为手术时止血不彻底或有残留黏膜，如下鼻道重行填塞或用止血剂仍无效时，应打开伤口，寻找出血点，除去残留黏膜，重行填塞窦腔。术后6～7d出血为继发性出血，多为未完全癒合的对孔黏膜创缘出血，可用凡士林纱条填于下鼻道对孔区，全身给以抗生素治疗。2.面颊部肿胀及血肿，多发生在术后2～3d内，面颊部肿有淤血青紫，一般经热敷及抗生素治疗， 10d左右可吸收。个别病人软组织内可有局限性硬块，需1个月左右始吸收。3.上颌窦内遗留小纱布条可引起上颌窦内炎症，有恶臭味，沖洗时有带黑色渣滓样稀臭脓。如已确定为异物则须打开上颌窦探查，取出异物后，全身套用抗生素数日，同时隔日沖洗上颌窦1次。4.上颌窦手术时如有骨折可形成骨髓炎及死骨，窦腔沖洗物与异物存留者相同，应予以探查，取去死骨，并全身套用抗生素。5.牙及上唇麻木感，多因手术时损伤眶下神经或上颌切牙神经末支所致。麻木感多为暂时性， 3～6个月可恢复。6.唇龈切口形成瘘孔，手术切口发生局部感染，可能系遗留小碎骨片或纱条引起，或因上颌窦内分泌物不能自对孔或自然孔引流以致切口感染，应儘早找出病因，刮除瘘管周围不健康肉芽组织，局部加压包扎。如瘘孔长期不癒合，应考虑是否有牙槽骨炎存在，必要时可切开唇龈皱襞，详细检查，并刮除炎性骨质。7.眼睑皮下气肿因损伤眼眶内侧壁所致，应密切观察有无视力受损。8.眼眶内出血多因筛动脉破裂，手术后数小时，眼球突出，眼睑肿胀发紫，视力迅即减退以至失明，但无疼痛。发现此情况，应急做鼻外切口，分离眼眶骨膜，清除血块，结扎血管，或凿去部分筛骨纸样板，以便向鼻内引流，鼻外部切口予以缝合。9.眶内缝窝组织炎或眶脓肿为感染扩散进入眶内，患者有高热、眼睑红肿、眼球突出、疼痛。套用广谱抗生素，如已形成脓肿，则应切开引流。10.失明筛窦手术时可因损伤纸样板，进入眶骨膜及脂肪垫而损伤视神经致失明。11.颅内感染如脑膜炎或脓肿，为损伤颅底或因鼻腔感染由血管或神经周围而传入颅内所致。故手术时如损伤鼻腔顶部，术后应大量用广谱抗生素，鼻腔不予填塞。如已形成脑膜炎或脓肿，应全身用抗生素治疗。如已形成脓肿则需切开引流。