文章插图
药物性肾损害1、非药物急性肾小管坏死药物性肾损害以急性肾小管坏死最为常见，须与其他原因导致的急性肾小管坏死相鉴别 。如有明显用药史，用药过程中或用药后肌酐清除率较正常下降50%以上，B型超声显示双肾增大或正常，在除外肾前性与肾后性氮质血症应考虑药物性肾小管坏死 。2、急性肾功能衰竭药物所致急性肾功能衰竭应与由急性肾小球肾炎、急进性肾炎、原发性肾病综合徵及狼疮性肾炎及小血管炎相关性肾炎所致的急性肾衰相鉴别 。其鉴别要点是，上述非药物性急性肾衰均有肾小球滤过率下降的共同表现，但各自还有原发病的特徵性表现，病理变化也具有相应特点肾脏损害多发生于使用药物之前 。3、急性间质性肾炎药物性急性间质性肾炎有可疑的过敏药物合用史有全身过敏表现，尿检可见无菌性白细胞尿，其中嗜酸性粒细胞占1/3和（或）蛋白尿肾功能检查肾小球滤过功能在短期内出现进行性下降，伴近端和（或）远端肾小管功能的部分损伤，血中IgE升高有助于诊断肾活检有助于确诊 。4、急性肾小球肾炎药物性肾损害有时可表现为急性肾炎综合徵，出现蛋白尿血尿血压升高及水肿，与急性肾小球肾炎临床表现相似，有时难以鉴别 。但急性肾炎常出现于感染后，而药物性肾损害多有明确的用药史 。5、良性小动脉性肾硬化 一些药物如止痛剂的肾损害进展相对缓慢，临床表现有轻度蛋白尿，尿浓缩功能减退和血压升高与高血压引起的良性小动脉性肾硬化，易于混淆 。但良性小动脉性肾硬化先有高血压病史，起病缓慢，高血压病史5～10年后才出现肾损 。实验检查1、血液过敏性间质性肾炎时可见血嗜酸性粒细胞升高，IgG组胺升高；不同的临床表现类别可出现相应的血液生化方面的改变，血药浓度监测对环孢素肾损害、氨基糖苷类肾损害及顺铂肾毒性作用有一定诊断价值，如环孢素安全血浓度<250ng/ml全血健康搜寻超过这一浓度，肾损害可能性较大 。2、尿液依表现类型不同可以出现少尿、蛋白尿血尿、白细胞尿及肾小管功能改变 。磺胺药物肾损害时尿中可出现大量磺胺结晶；过敏性间质性肾炎时，尿中可出现嗜酸性粒细胞 。此外尿渗透压多明显低于正常反映肾小管功能的一些小分子蛋白如视黄醇结合蛋白（RBP）、β2微球蛋白、溶菌酶等均升高，尿N-乙醯-β-D葡萄糖氨基苷酶（NAG）水平也增高 。辅助检查1、核素检查（SPECT) 如双肾67镓（67Ga）静态显像间质性肾炎时双肾镓吸收均匀且浓度高，以48h右吸收最多，对诊断药物所致的间质性肾炎有较大的帮助 。99mTc二乙三胺五醋酸（DTPA）三相动态显像在肾小管-间质病变时显示肾灌注好，但肾实质吸收功能差健 。肾小管功能受损时，131Ⅰ-邻碘马尿酸钠（OIH）动态肾显像不清，并特别敏感，诊断符合率达95% 。2、X线 X线片持续存在较稠密的阴影是造影剂肾中毒一个敏感指标，但缺乏特异性 。3、B超 药物所致的急性间质性肾炎B超常显示双肾体积对称性增大 。4、药物 特异性淋巴细胞转化试验其原理是在体外培养中套用药物的特异性抗原，以刺激患者致敏的淋巴细胞转化 。依据淋巴细胞对药物抗原水平的高低以鉴别是否对此种药物过敏 。此项检查是体外实验h对患者无不良损害其另一优点是有很高的特异性，罕见假阳性，但阴性结果尚不能排除对某种药物过敏的可能 。一般刺激指数≥2为阳性，<1.9为阴性 。疾病治疗1、停用引起肾损害的药物一旦疑诊药物性肾损害，应立即减量甚至停药，患儿肾功能常可迅速恢复尿改变逐渐消失 。2、饮水利尿磺胺抗肿瘤药物形成结晶损害肾脏时可以採用大量饮水、呋塞米（速尿每次2mg/kg）来清除阻塞肾小管的结晶 。但表现为肾功能衰竭的患儿则不宜大量饮水，以免增加容量负荷 。3、肾上腺皮质激素对于青霉素类抗生素、抗癌药和NSAID引起的急性过敏性间质肾炎可以使用糖皮质激素，如泼尼松1～2mg/(kg·d）疗程1～2周，可明显改善肾功能 。对于表现为肾病综合徵或肾炎综合徵的药物性肾损害也可酌情使用肾上腺皮质激素 。4、免疫抑制剂用于由NSAID所引起的间质性肾炎，且肾上腺皮质激素治疗效果不满意时使用 。5、肾小管上皮细胞保护及促进细胞再生药物可有虫草製剂，大剂量维生素E100～200mg/次3次/d，促肝细胞生长因子及表皮生长因子等 。还有人报告钙离子拮抗药如尼莫地平、维拉帕米（异搏定）等对药物（氨基糖苷类）引起的肾小管上皮细胞坏死有预防和治疗作用 。6、透析疗法急性肾功能衰竭时採用血液净化或腹膜透析治疗，透析还有助于药物的清除 。疾病预防药物性肾损害预后良好 。如能及时诊断及正确治疗多数药物性肾损害患者肾功可恢复正常 。病人可完全康复但个别重症肾功能衰竭、病情複杂或原有肾功能不全及老年患者肾功能常难以恢复 。表现进行性肾功能不全最终发展为终末期肾功衰竭 。此外，本病的预后与导致本病的药物有关，有报导，卡莫司汀、司莫司汀等抗癌药及某些多肽类抗生素可产生不可逆或进行性肾损害 。1、提高对本病的警觉：重视药物性肾损害做到早期诊断提高对本病的警觉 。由于临床医生对药物所致的肾损害认识不足，又由于某些药所致的肾病变常缺乏特徵性的临床表现，以及肾脏有巨大的储备代偿能力，致使药物性肾病不易早发现，常将药物的中毒症状误认为肾功能不全尿毒症的症状，造成延误诊治，甚至发展为不可逆转的终末期肾功能衰竭 。值得注意的是，一些治疗肾脏病的药物本身就有肾毒性，因此应提高对本病的认识，在治疗过程中，仔细观察提高警觉，早发现早停药，早治疗 。2、了解所用药物特点：了解药物特点，合理用药 。临床医生应熟悉大剂量造影剂时为了避免或减轻肾损伤的药理特性及药代动力学特点，充分认识药物的肾毒性及其他不良反应以减少药物性肾功能损害的发生 。特别是现在新药品种繁多，临床医生对所用药物的成分体内过程，药代动力学特点与其他药物合用情况往往缺乏了解，导致用药不当一些基层医院的医生对抗生素，尤其是一些有肾毒作用的抗生素使用较随意，且常联合用两种以上对肾脏有毒性的药物增加了肾损害发生的几率 。临床医生应注意加强预防本病的意识掌握药物的相关知识，合理用药 。3、个性化的疾病治疗：不少临床医生在用药时，机械刻板，未能根据病人的具体情况进行个性化治疗，如对高龄有血容量不足或肾脏存在慢性损害等危险因素的病人，未能减少药物剂量或延长用药间隔今后应强调个性化治疗，减少药物性肾损害的发生 。4、处理措施：药物性肾损伤的治疗时机及处理措施对预后有重要影响，一般来讲如能及时及正确治疗，多数药物性肾损害患者可以转危为安，至肾功能可望完全恢复正常 。但一些医疗单位在发生了药物性肾损害后处理不十分积极，仅将药物停用而没有抓住时机给予必要的促进排泄和保肾药物，无条件或未予进行及时的血液净化治疗也影响了对药物性肾损害的治疗效果，因此应重视及时处理积极治疗 。