无排卵性子宫出血 _生活百科

无排卵性子宫出血【无排卵性子宫出血】无排卵性子宫出血，这种异常情况，在青春期和更年期女性中较为常见。无排卵性功能失调性子宫出血，简称“无排卵性功血”，是由于内分泌系统功能出现紊乱造成的，中医上称之为为“崩漏” 。
基本介绍西医学名：无排卵性子宫出血
中医学名：崩漏
发病部位：子宫
传染性：无传染性
发病原因1.青春期青春期功血患者血E2水平在育龄妇女的正常範围内但无正常月经周期中期的血LHFSH峰提示主要病因是下丘脑-垂体对雌激素的正反馈反应异常青春期中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴正常功能的建立需经过一段时间月经初潮1年内80%的月经是无排卵月经初潮后2～4年内无排卵月经占30%～55%初潮5年时可能仍有不到20%的月经周期尚无排卵有1/3的周期为黄体不足这是由于卵巢轴正反馈调节机的建立需要更複杂精细的调控如果此时受到过度劳累应激等刺激或肥胖胰岛素抵抗等遗传因素的影响就可能引起功血或其他月经病如多囊卵巢综合徵2.绝经过渡期此时妇女卵泡储备低对促性腺激素的敏感性也降低或下丘脑-垂体对性激素正反馈调节的反应性降低因而可先出现黄体功能不足间断或不规则排卵最终排卵停止此时卵泡仍有一定程度的发育但缓慢不充分或退化不规则不足以引起正反馈造成孕激素水平不足或缺如而引起本病3.育龄期可因内外环境内某种刺激如劳累应激流产手术或疾病等引起短暂的无排卵亦可因肥胖多囊卵巢综合徵高泌乳素血症等长期存在的因素引起持续无排卵发病机制功能失调性子宫出血的病理生理改变为中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调控异常或卵巢子宫内膜或肌层局部调控功能的异常少数无排卵妇女可有规律的月经临床上称为“无排卵月经”多数无排卵妇女出现月经紊乱卵巢内卵泡有不定时不同程度的发育无优势卵泡及黄体形成发育中的卵泡持续分泌不等量的雌激素但不足以诱导血LH峰;孕酮水平低下使子宫内膜持续增殖甚至增生由于卵泡发育与退化无规律血内雌激素水平也呈不规律的波动;子宫内膜因雌激素不足或波动不规律地脱落即退化脱落的部位深度範围及时机皆可不规律发生雌激素撤退或突破性出血1.雌激素撤退性出血对切除卵巢的妇女给予适当剂量及疗程的雌激素后停药或将雌激素量减少一半以上即会发生子宫出血被称为“雌激素撤退性出血”但是如所给的雌激素剂量过低疗程过短或雌激素减量的幅度过小也可无子宫出血绝经后妇女血雌激素浓度在低水平上也有波动但并无月经来潮这是因为子宫内膜增殖必须达到一定厚度后失去激素支持时才会出现出血有的学者构想为“雌激素的内膜出血阈值”;超过这一阈值后如果减弱雌激素的刺激到上述阈值以下即会出现子宫出血;反之如雌激素刺激强度低于上述阈值并在此阈值水平以下波动则并不出现出血2.雌激素突破性出血相当浓度的雌激素长期作用无孕激素的对抗影响可造成子宫内膜过度增殖以至于不同程度的增生无对抗雌激素的刺激通过直接作用于血管减低血管张力;刺激间质VEGF表达减少PGF2aAngⅡ的生成促进一氧化氮(NO)PGE2前列环素(PGI2)生成等途径引起血管扩张血流增加或由于内膜间质血管腺体发育不同步溶酶体发育过度而不稳定释放水解酶而引起出血增多或持续不断不可预计被称为“雌激素突破性出血”Fraser等(1996)对子宫内膜增生的患者行宫腔镜检查常见到子宫内膜有迂曲血管壁变薄易破的浅表血管子宫内膜血管结构不正常螺旋动脉发育差静脉血管增加并有静脉窦形成也可增加出血的倾向其他的研究还显示子宫内膜流血有不同程度的增加局部PGF2a生成减少或PGE2合成增多NO及纤维蛋白溶解活性可能增高这些局部因素的改变可能对本症的出血有一定的作用。危害1、造成贫血。功能性子宫出血因长期出现引起不同程度的贫血，部分患者造成重度贫血。2、继发感染。长期的子宫出血，改变了阴道正常的弱酸性环境，给细菌、病毒侵袭造成可乘之机，患者容易继发盘腔阴道感染，引起腹痛、分泌物异常等妇科炎症出现。3、女性不孕。功血患者功血患者因不排卵或黄体功能不足，造成不孕症；此外，贫血、盆腔感染也是造成不孕的原因。4、致癌肿瘤：长期不规则子宫出血患者，或长期用雌激素治疗者，须注意子宫内膜的变化是否发展成为腺瘤型增生期子宫内膜或子宫内膜腺癌。症状体徵无排卵型功能失调性子宫出血主要表现是月经完全不规则，一般不伴有痛经。出血的类型决定于血清雌激素的水平及其下降的速度、雌激素对子宫内膜持续作用的时间及内膜的厚度。量可少至点滴淋漓，或可多至有大血块，造成严重贫血；持续时间可由1～2天至数月不等；间隔时间可由数天至数月，因而可误认为闭经。由于病程缠绵，同时可有贫血、多毛、肥胖、泌乳、不育等。诊断的关键是除外非生殖道（泌尿道直肠肛门）及生殖道其他部位（宫颈阴道）的出血、全身或生殖系统器质性疾病引起的出血，及医源性子宫出血。结合症状体徵及实验室检查即可诊断。正常月经周期有赖于中枢神经系统控制，下丘脑-垂体-卵巢性腺轴系统的相互调节及制约。任何内外因素干扰了性腺轴的正常调节，均可导致功血。青春期功血是以性腺轴的功能与调节不完善为主要原因。由于下丘脑周期中枢延迟成熟，仅有下丘脑持续中枢发挥作用，其结果使垂体分泌FSH多于LH，FSH的分泌使卵泡发育，发育中的卵泡分泌雌激素，但垂体对雌激素的正反馈刺激缺乏反应，使月经中期无LH高峰出现，故无排卵发生。长期大量雌激素作用，使子宫内膜过度增生，而发生无排卵型功血。尤其在精神紧张、过度劳累或因其他因素影响下，更易引起功血发生。更年期功血主要因卵巢功能衰退，性激素对下丘脑及垂体的正反馈作用消失，垂体分泌FSH及LH增高，缺乏LH中期高峰，不能排卵，子宫内膜发生增生过长而引起无排卵型功血。无排卵型功血的临床特点：因为无排卵，故无黄体形成，体内亦无孕酮分泌。雌激素水平随着卵泡的发育及萎缩而增减。当雌激素水平不断增多时，子宫内膜继续增生，这时不发生出血，而当体内雌激素水平突然下降时，可发生撤退性出血。临床表现可能闭经一段时间后发生出血，出血亦可为无规律性，量的多少与持续及间隔时间均不定，有的仅表现经量增多、经期延长。大量出血时，可造成严重贫血。由于雌激素刺激，子宫可稍大，质较软，宫颈口松，宫颈粘液透明、量多，可呈不同程度的羊齿状结晶，或不典型结晶。基础体温单相型。子宫内膜活检多为单纯性或囊性增生，偶可见腺瘤样或不典型增生。有时也可呈萎缩性变。孕激素测定停留在增殖期的基础水平。检查化验1.阴道涂片雌激素水平呈轻度至中度影响2.血清E2浓度相当于中晚卵泡期水平失去正常周期性变化3.孕酮浓度<3ng/ml4.促黄体生成激素(LH)及促卵泡激素(FSH)水平正常或LH/FSH比值过高周期性高峰消失5.血常规凝血功能检查血绒毛膜促性腺激素(HCG)催乳素(PRL)测定及甲状腺功能检查鉴别诊断鉴别诊断需依靠详细的月经及出血史全身体检及盆腔检查诊断性刮宫或子宫内膜活检病理子宫输卵管造影宫颈刮片等手段但有报导上述诊断方法对小型宫腔内病变(如息肉黏膜下肌瘤)漏诊率达17%～38%1.经阴道超声检查对鉴别诊断有重要的价值Dodson(1994)採用经阴道超声检查研究了45例月经频多患者的病因结果显示超声检出器质性疾病31%敏感性较一般盆腔检查(检出率9%)高3.5倍可发现小型卵巢囊肿有无多囊卵巢超声相併根据内膜超声相特徵判断体内雌孕激素水平若内膜增厚回声增强应怀疑增生腺癌或黏膜下肌瘤需行刮宫检查以助确诊Indman(1995)对比了238例25～75岁异常子宫出血患者的阴道超声宫腔镜诊刮病理的结果显示阴道超声能检出99%的黏膜下肌瘤89%的子宫内膜息肉;阴道超声异常的阳性预测价值为87%阴道超声正常的阴性预测价值为89%Widrich等(1996)报导宫腔内注射生理盐水行声像造影增加了对比度敏感性与特异性可与宫腔镜媲美对病人造成的痛苦减少超声检查并不能鉴别病变的良恶性质不能代替病理检查2.宫腔镜检查已成为鉴别子宫出血原因不可缺少的手段Lewis(1990)报导官腔镜检查有息肉黏膜下肌瘤的患者中仅62%74%子宫输卵管造影有阳性发现宫腔镜检查的可靠性还与术者的经验有关熟练者可能有20%的假阳性而无假阴性许多作者推崇宫腔镜检查及直视下选点活检敏感性达98%而盲刮仅65% 。併发症无排卵型功能失调性子宫出血可继发感染不孕精神负担有时本症还可与某些器质性疾病同时存在如子宫肌瘤卵巢分泌雌激素肿瘤等预防保健为防止无排卵型功能失调性子宫出血及併发症的发生对不规则出血应早期诊断及时治疗;针对不同时期的无排卵型功能失调性子宫出血做好病因预防1、维持规律的生活节奏，做到有张有弛，倖免过渡劳累。处于青春期的少女要学会自我克制，不要通宵达旦的上网、娱乐，防止因生活无规律、过渡劳累而致内分泌紊乱，促使青春期功能失调性子宫出血的发生与进展。2、注意情绪调剂，倖免过渡紧张与精神刺激。情绪波动或精神刺激又是青春期功能失调性子宫出血的重要诱发要素之一。3、加强膳食调剂，增加富含蛋白质、铁与维生素的食品。如肉、蛋、奶与新奇蔬菜、水果等。平衡膳食既有利于改善机体代谢，增强体质；又有利于增强血红蛋白含量，减轻贫血程度。4、注意随着天气变化加减衬衫、被褥，避免过冷过热引起机体内分泌紊乱而致经期延长，出血增多。治疗用药(一)治疗无排卵功血患者应对内分泌治疗有效具体方案应根据患者年龄病程血红蛋白水平既往治疗效果有无生育或避孕要求文化水平当地医疗及随诊条件等因素全面考虑总的原则是：出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血血止后应儘可能明确病因并行针对性治疗选择合适方案控制月经周期或诱导排卵预防复发及远期併发症1.止血(1)诊断性刮宫：用机械的方法将增厚的内膜基本刮净而止血显效迅速还可进行内膜病理检查除外恶性情况诊刮时了解宫腔大小有无不平感也有助于鉴别诊断对于病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者应常规使用但对未婚患者及近期刮宫已除外恶变的患者则不必反覆刮宫罕见的情况是刮宫后出血仍不止应注意适当抗炎或试加小量雌激素帮助内膜修复 (2)孕激素内膜脱落法：即药物刮宫法针对无排卵患者子宫内膜缺乏孕激素影响的病理生理改变给患者以足量孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期;停药后2～3天后内膜规则脱落出现为期7～10天。撤退出血在内源性雌激素的影响下内膜修复而止血常用肌注黄体酮20mg/d连续3～5天;或口服微粒化孕酮-黄体酮(安琪坦,urogestane)200～300mg/d连续3～5天;或甲羟孕酮(安宫黄体酮,MPA)6～10mg/d连续10天可根据不同患者出血的病程子宫内膜的厚度决定孕激素的剂量及疗程本法优点是效果确实可靠;缺点是近期内必有进一步失血若累积于宫腔的内膜较厚则撤退出血量会很多可导致血红蛋白进一步下降故只能用于血红蛋白>70g/L的患者为了减少撤退出血量可配伍丙酸睪酮25mg/d,(青春期患者)或50mg(绝经过渡期患者)与黄体酮同时肌注但总量应低于200mg在撤退出血量多时应卧床休息给一般止血剂必要时输血此时不用性激素若撤退出血持续10天以上不止应怀疑器质性疾病的存在(3)雌激素内膜生长法：只适用于青春期未婚患者及血红蛋白<70g/L时原理是以大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复创面而止血不同患者止血的有效雌激素剂量与其内源性雌激素水平的高低正相关原则上应以最小的有效剂量达到止血目的一般採用肌注苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)剂量可从3～4mg/d开始分2～3次注射若出血量无减少趋势逐渐加至8～12mg/d也可从大剂量开始止血收效较快若贫血重者需同时积极纠正贫血输血及加用一般止血药血止2～3天后可逐步将苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)减量速度以不再引起出血为準直至每天1mg时即不必再减维持至用药20天左右血红蛋白已高于80g/L时再改用黄体酮及丙酸睪酮使内膜脱落结束这一止血周期故内膜生长法的用意是为争取时间纠正重度贫血对血红蛋白极度低下的患者应注意有无凝血因子及血小板的过度稀释单纯增加雌激素剂量仍可能无效此时应请血液科检查血小板及凝血功能必要时补充新鲜冻乾血浆或血小板上市的结合雌激素(倍美力)针剂为25mg/支以无菌注射用水5ml溶解后缓慢经静脉推注多数患者在6h内止血;6～12h后视出血情况可重複1次但应注意肝肾功能次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75～7.5mg/d并逐渐减量持续20天第11天起加用甲羟孕酮(MPA)10天大剂量雌激素用于止血为权宜之计不宜频繁使用对此类患者应重在预防再一次发生严重的出血(4)高效合成孕激素内膜萎缩法：适用于：①育龄期或绝经过渡期患者：血红蛋白<70g/L近期刮宫已除外恶性情况者②血液病患者：病情需要月经停止来潮者方法为：左炔诺孕酮每天2～3mg炔诺酮(妇康)5～10mg/d醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮,妇宁)每天8mg醋甲羟孕酮(甲孕酮,安宫黄体酮)10mg/d等连续22天目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化继而分泌耗竭而萎缩血止后亦可逐渐减量维持同时积极纠正贫血停药后内膜亦脱落而出血合成孕激素尤其是19-去甲基睪酮衍生的孕激素製剂尚具有不同强度的雄激素活性;因此剂量不宜过大尤其是在治疗多囊卵巢综合徵引起的功血患者时血液病患者则应视血液病的病情需要决定是否停药或持续用药(5)一般止血治疗：在本病的治疗中有辅助作用常用的有：①甲萘氢醌(维生素K4)每次4mg3次/d口服;或亚硫酸氢钠甲萘醌(维生素K3)每次4mg肌注1～2次/d有促进凝血的作用 ②酚磺乙胺(止血敏止血定)能增强血小板功能及毛细血管抗力剂量为0.25～0.5g肌注1～2次/d;或与5%葡萄糖液配成1%溶液静脉滴注5～10g/d③抗纤溶药物：有氨甲苯酸(止血芳酸对羧基苄胺)及氨甲环酸(tranexamicacid妥塞敏)前者剂量为0.2～0.4g以5%葡萄糖液10ml稀释后静脉注射2～3次/d;后者为1.0g同法稀释后静脉注射每天总量1～2g或口服1～2g/d④维生素C及卡巴克络(安络血)能增强毛细血管抗力前者可口服或静脉滴注300mg～3g/d;后者5～10mg口服3次/d或10～20mg肌注2～3次/d⑤血凝酶(立止血)是经过分离提纯的凝血酶每支1U可肌注或静脉注射2U/次第1天2次第2天1次第3～4天1U/次注射20min后出血时间会缩短1/3～1/2疗效可维持3～4天2.诱导排卵或控制月经周期出血停止后应继续随诊测量基础体温择时检查阴道涂片或血清生殖激素浓度根据患者不同的要求制订诱导排卵或控制周期的用药方案以免再次发生不规则子宫出血(1)对要求生育的患者应根据无排卵的病因选择促排卵药物最常用的是氯米芬首次剂量为50mg/d从周期第5天起连服5天同时测定BBT以观察疗效以后可酌情增加至每天100～150mg北京协和医院119例924周期氯米芬治疗本病的结果65.8%出现排卵15%虽无排卵但月经规律余19.2%无效(2)若因高泌乳素血症所致无排卵则应选用溴隐亭剂量为5～7.5mg/d需定期複查血清PRL浓度以调整剂量(3)对要求避孕的患者可服各种短效避孕药控制出血对未婚青春期或氯米芬无效的患者可周期性用孕激素使内膜按期规则脱落从而控制周期(4)对体内雌激素水平低落者则套用雌孕激素周期序贯替代治疗控制周期(5)青春期未婚患者偶可服氯米芬但不宜长期用(6)对绝经过渡期患者可每隔1～2个月用孕酮配伍丙酸睪酮或甲羟孕酮(MPA)使内膜脱落1次若用药后2周内无撤退出血则估计体内雌激素水平已低落绝经将为时不远只须观察随诊(7)有子宫内膜非典型增生时应根据病变程度(轻中重)患者年龄有无生育要求决定治疗方案病变轻年轻有生育要求者可用：己酸羟孕酮(己酸孕酮)每周500mg左炔诺孕酮每天2～4mg氯地孕酮每天2～4mg醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮)每天4～8mg等一般3个月后需複查子宫内膜根据对药物的反应决定停药继续用药或改手术治疗若病变消失则应改用促排卵药争取妊娠据报导妊娠率为25%～30%但产后还可能复发病变重年龄在40岁以上无生育要求者可手术切除子宫对血液病所致子宫出血则应详细检查明确其类型根据不同预后选用长期内膜萎缩治疗或手术切除子宫或子宫内膜总之儘可能用最小的有效剂量达到治疗目的以减轻副反应方案力求简便最好指导患者掌握病情变化规律及用药对策并在适当时间嘱患者来医院随诊进行督查用药3～6个月后可短期停药观察机体有无自然调整之可能若症状复发则及早再用药亦有把握控制中药治疗中药治疗无排卵型功能性出血是有据可循的，祖国医学将“功血”归入“崩漏”範畴，《妇人良方》中述：“经者，常候也，其乍多乍少，断绝不行，崩漏不止。皆因阴阳盛衰所致。”青春期功血的发病多因卵巢功能未臻完善所致，中医谓之“肾气应盛未盛，或因学习紧张，劳伤心肝乃至阴阳失衡。”或因“失天肾气不足，肾精匮乏，封藏失司、沖任不固。“温宫止崩方”，曾氏是中医近百年来治疗功能性子宫出血的祖传验方，一方面，补气以养血，气旺则血充，气血充足，治疗贫血之症；另一方面，气足则能摄血，使血循环于脉管之中而不逸于脉外，而血足又能养气载气，气血充盈调和，荣养胞宫，才能使月经调顺。中医治疗无排卵性功血是止血与调经同步进行，从根本上治疗青春期功血的。因此也是青春期功血的首选治疗方法。(1)中成药①知柏地黄丸，每服6克，日服3次(适用于肝肾阴虚者) 。②苁蓉补肾丸，每服6克，日服3次(适用于脾肾阳虚者) 。③益母膏，每服15克，日服3次。④震灵丸，每服9克，日服2次(适用于血瘀阻滞，血不归经者) 。(2)简便验方①仙鹤草、龙骨、牡蛎各50克。水煎服(各型功血均可使用) 。②鹿角霜、乌贼骨、陈棕炭各15克。水煎服(适用于脾肾阳虚者) 。③旱莲草、女贞子、生地各15克，贯众、茜草各12克。水煎服(适用于肝肾不足者) 。④益母草30克，香附10克，三七粉(沖)3克。水煎服(适用于血瘀阻滞者) 。(3)饮食疗法①栗子、山药、粳米各50克。煮粥食用。②鲜生地50克，枸杞子30克，冰糖适量。水煎代茶饮(上方适用于肝肾阴虚者) 。③桃仁6克，乌贼鱼1条。煮熟食用。④山楂30克，红糖适量。代茶饮(上方适用于血瘀阻脉者) 。⑤人参5克，核桃肉15克。水煎代茶饮并食之。⑥山药、莲子各50克，粳米100克。煮粥食用(上方适用于脾肾阳虚者) 。(4)针灸疗法①体穴：脾俞、足三里、命门、肾俞、三阴交、血海、关元、断红、隐白、中极。每次取3～4穴针刺或合用艾灸。②耳穴：子宫、卵巢、内分泌、脾、肾。每次取2～3穴针刺或用王不留行籽贴压。(二)预后1.青春期功血患者最终能否建立正常的月经周期与病程长短有关发病4年内建立正常周期者占63.2%病程长于4年者较难自然痊癒可能合併多囊卵巢综合徵2.育龄期患者用促排卵药后妊娠生育可能性很大但产后仅部分患者能有规则排卵或稀发排卵多数仍为无排卵月经可时而不规则或持续不规则3.子宫内膜非典型增生文献报导癌变率为10%～23%癌变时间平均4年(1～11年)即使月经恢复正常的患者亦易受某些刺激的影响而复发绝经过渡期功血患者病程可长可短皆以绝经而告终在除外恶变后可观察等待