太原城乡门诊医疗救助结算管理+清算管理

门诊医疗救助结算管理
1、符合门诊医疗救助对象应持医保电子凭证或社会保障卡在定点医药机构按规定办理 “一站式”直接结算，定点医药机构应实时传输费用明细并进行信息接口调整，在门诊票据中显示医疗救助金额；医疗救助对象应结清个人承担的门诊费用；属于医疗救助支付的费用，由定点医药机构与各级医保经办机构进行月结算(山西焦煤集团社保服务中心由市级经办机构支付)。

2、符合门诊医疗救助对象因其他原因未进行门诊医疗救助“一站式”直接结算的，可在各县(市、区)医疗保险经办机构进行手工结算。
门诊医疗救助费用清算管理
门诊医疗救助费用清算由月度清算和交叉清算组成。
1、月度清算。由各级医保经办机构按照《定点医药机构月度支付单》据实划拨至定点医药机构的医疗费用。

次月5日前，定点医药机构将上月发生门诊医疗救助费用通过结算系统向属地经办机构发出结算申请。
次月15日前，各级医保经办机构与定点医药机构将上月门诊医疗救助费用对帐，核对应支付金额后打印《山西省(职工/居民)医疗救助两定机构基金支付表》转至财政部门进行支付，支付成功后，各级医保经办机构可打印《太原市医疗救助定点医药机构月度支付单》给定点医药机构留存。医疗救助月结算不留存保证金，年中（终）考核及日常稽核中核实的违规（约）金将在月结算中扣除。

次月20日前，各级医保经办机构完成支付给定点医药机构门诊医疗救助费用。
2、交叉清算。由市级医保经办机构与各县(市、区)医保经办机构依托国家医保系统核定的清算数据进行交叉清算。
交叉清算时间范围为当月26日至次月25日，以各级财务完成支付数据为准，生成《太原市X年X月门诊医疗救助费用清算平衡表》(附件1，以下称《清算平衡表》) 。市级医保经办机构将《清算平衡表》(附门诊医疗救助费用明细表)下发各县(市、区) ，各县(市、区)医保经办机构在5个工作日内按《清算平衡表》差额进行资金上解。遇特殊情况，《清算平衡表》需进行手工二次清算。
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