珠海关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知

关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知
珠医保〔2022〕118号
市医保中心，各有关单位：
为进一步做好我市基本医疗保险异地就医直接结算工作，现将《广东省医疗保障局广东省财政厅转发国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(粤医保发〔2022〕21号)、《广东省医疗保障局关于进一步做好省内跨市就医医疗费用直接结算工作的通知》(粤医保发〔2022〕23号)转发给你们，并结合我市实际，提出如下意见，请一并贯彻执行。
一、规范异地就医备案
【珠海关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知】(一)异地就医备案人员范围
异地就医包括省内跨市就医和跨省异地就医。异地就医人员分为异地长期居住人员、临时外出就医人员和异地生育就医人员。其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在本市市外工作、居住、生活的人员;临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员;异地生育就医人员是指符合国家生育政策的异地就医人员。
(二)异地就医备案有效期限

异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，办理登记备案后6个月内不得变更或取消。异地转诊就医人员备案有效期为一年，有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。
(三)异地就医登记备案
异地就医人员登记备案参照《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发〔2022〕22号)中附件《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》第八条执行。其中，长期居住认定材料中的居住证明包含房产证、居住证、在校学生学校相关证明等资料。备案表详见附件3;个人承诺书详见附件4;外伤无第三方承诺书详见附件5 。
二、完善异地就医待遇及结算
参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市或直辖市等，并在备案地开通的跨省跨市联网定点医疗机构享受住院费用直接结算服务。异地就医发生的住院、门诊特定病种和普通门诊医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)，执行本市规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特定病种范围等有关政策，市内和备案地同类别待遇的累计最高支付限额合并计算。

(一)异地长期居住备案参保人员
参保人提供相关备案材料办理异地长期居住人员备案手续的，在备案地就医和本市就医结算时，按照以下规定予以支付：
1.住院待遇：在备案地或备案有效期内回本市就医的，执行市内就医医保待遇标准。
2.门诊特定病种待遇：在备案地或备案有效期内回本市就医的，应按照本市就医规定选择异地联网直接结算定点医疗机构就医，执行市内就医医保待遇标准。
3.普通门诊待遇：在备案统筹区内就医的，应按照本市就医规定选择异地联网直接结算定点医疗机构就医，其发生的门诊核准医疗费用，统筹基金支付比例为：二级及以下医疗机构70%、三级医院50%;最高支付限额按市内普通门诊转诊的支付限额执行。大学生寒暑假期、休学、实习期间参照执行。备案有效期内确需回本市就医的，执行市内就医医保待遇标准。
其中，以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续，备案有效期内确需回本市就医的，应履行承诺事项，在补齐相关备案材料后在备案地和本市双向享受医保待遇。未补齐相关备案材料的，回本市就医的参照非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员享受待遇。

(二)临时外出就医参保人员医保待遇
1.异地转诊人员：异地就医住院支付比例按本市医保现行规定执行。门诊特定病种执行市内就医医保待遇标准，参保人员应按照本市就医规定选择异地联网直接结算定点医疗机构就医。普通门诊费用不予支付。异地转诊人员备案有效期内回本市就医的，执行市内就医医保待遇标准。
2.异地急诊抢救人员：住院、门诊特定病种执行市内就医医保待遇标准。急诊抢救发生的普通门诊核准医疗费用，按住院比例支付，计入住院核准医疗费用累计;其他普通门诊费用不予支付。
3.非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员：免备案，住院、门诊特定病种的起付标准、最高支付限额按市内标准执行，支付比例按市内标准相应降低20个百分点执行;普通门诊医疗费用不予支付。
(三)补办异地就医备案手续参保人员医保待遇
异地长期居住人员、异地转诊就医人员在异地就医出院结算前按规定补办异地就医备案的，当次住院医疗费用按已办理备案手续的医保待遇标准执行。
三、其他有关事项
异地生育就医人员按照本市生育保险有关规定执行。
本通知自2023年1月1日起实施，有效期5年。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。
附件：1.广东省医疗保障局广东省财政厅转发国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知
2.广东省医疗保障局关于进一步做好省内跨市就医医疗费用直接结算工作的通知
3.广东省异地就医登记备案表
4.基本医疗保险异地就医备案个人承诺书
5.外伤无第三方责任承诺书
珠海市医疗保障局珠海市财政局
2022年11月25日
相关附件：
附件1.广东省医疗保障局广东省财政厅关于转发国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知.pdf
附件2.广东省医疗保障局关于进一步做好省内跨市就医医疗费用直接结算工作的通知.pdf
附件3.广东省异地就医登记备案表.docx
附件4.基本医疗保险异地就医备案个人承诺书.docx
附件5.外伤无第三方责任承诺书.docx