麻醉学( 二 ) _生活百科

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华中科技大学A等1 华中科技大学 A+2上海交通大学 A+3 四川大学 A 4 中南大学 A5 复旦大学 A 6 中国医科大学 A7 北京大学A8徐州医科大学A9哈尔滨医科大学 A10首都医科大学 AB+等(13个)：重庆医科大学、中山大学、武汉大学、温州医科大学、宁夏医科大学、广西医科大学、南方医科大学、河北医科大学、贵州医科大学、南京医科大学、南京大学、广州医学院、新疆医科大学、安徽医科大学B等(14个)：山东大学、遵义医学院、大连医科大学、浙江大学、昆明医科大学（原昆明医学院）、苏州大学、西安交通大学、福建医科大学、郑州大学、兰州大学、山西医科大学、天津医科大学、潍坊医学院其中，徐州医科大学是中国最早开设麻醉学专业的院校，其附属医院麻醉学科实验室是目前中国同专业中规模最大、投入最多、综合实验能力最强、课题及经费最多、开放程度最高的麻醉学开放实验室。该院麻醉学起步于20世纪70年代后期， 1982年经江苏省卫生厅和高教局联合批准成立"徐州医科大学麻醉生理研究室" ， 1985年获準为硕士学位授予点， 1986年国家教委批准在该院试办"麻醉学专业（本科）" ， 1987年麻醉学专业列入国家"专业目录" ，标誌着麻醉学专业在中国正式诞生。该院为麻醉学国家特色专业建设点。发展前景全身麻醉18世纪中叶， 1772年Pristley发现氧化亚氮（笑气）， 1884年WELLS用于牙科手术。1818年FAFADAY发现乙醚， 1846年乡村医生LONG施行乙醚麻醉成功，但当时未为世界所知。同年10月16日， MORTON施行乙醚麻醉当众示範成功。乙醚麻醉的成功，可视为近代麻醉学的开端。1847年SIMPSON第一次使用氯仿于分娩镇痛成功。以后相继有许多吸入麻醉药的出现。20世纪初， 1903年合成了巴比妥类衍生物，具有催眠镇静作用的药物。1934年硫喷妥钠套用于临床，成为现代静脉麻醉的主要药物。肌肉鬆弛药的出现和套用，进一步改善了全身麻醉的效果。1935年KING从箭毒中分离出右旋筒箭毒硷， 1942年将筒箭毒硷套用于外科手术。局部及神经阻滞的套用进展在套用乙醚、氯仿等全身麻醉的阶段，由于使用方法简陋，经验不足，病人不够安全。这期间出现了注射器， 1860年NIEMAN发现了古柯硷， 1884年KOLLER用于眼局部手术。次年HALSTEAD开始将古柯硷用于下颌神经阻滞，同年CORNING在狗进行了脊麻试验，施行硬膜外麻醉成功。1896年BIER在动物及人作蛛网膜下腔阻滞成功， 1905年合成普鲁卡因。

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临床麻醉学特殊麻醉在19世纪初，施行全身麻醉时，是将乙醚、氯仿简单地倒在手巾上进行吸入麻醉，以后创造出简单的氧化亚氮装置。1923年WATERS设计来回式CO2吸收装置，以后又出现循环式紧闭吸入麻醉装置，已发展成为精密複杂的各种类型的麻醉机。其中气管内麻醉方法的出现，意义尤为重大。1543年VESALIUS曾给动物施行气管内插管， 1792年CURRY首次在人进行气管内插管。关于低温的套用，早在1797年就有人开始试行全身降温法。1862年WALTA ， 1902年SIMPSON将乙醚麻醉动物降温到25度，不继续施用麻醉也可以进行手术。1905年SWAN进行体表全身降温，阻断循环，进行心脏手术。控制性降压的套用，给某些外科手术创造了良好的手术野，并节约了输血量。其实施方法从40年代动脉切开放血发展到50年代以后套用各种降压药。复甦学及危重医学的发展对于各种原因引起的呼吸或循环停止，很久以来即试图用各种方法急救复甦。19世纪早期採用手法进行人工呼吸，随着麻醉技术的进展，将气管内插管及麻醉机械套用于复甦，进一步出现各种机械的人工呼吸器。从50年代到60年代国内外提出了胸外心脏挤压法，进行心肺复甦，进一步发展为心肺脑复甦。1958年SAFAR开始建立加强监测治疗室（ICU），以后在很多国家推广套用。贡献现代麻醉传入中国也有百余年的历史。1989年卫生部档案明确麻醉科是一级临床学科。根据中国国情，静脉普鲁卡因複合麻醉，得到了大力开展和推广，连续30余年来，静脉普鲁卡因複合麻醉和连续硬膜外阻滞麻醉，一度成为中国最常用的麻醉方法。50年代后期到60年代研究针刺麻醉， 70年代初研究中药麻醉，临床套用有一定的镇痛和麻醉作用，但是这些方法尚达不到现代麻醉的要求， 70年代后期，随着改革开放，国外许多新的麻醉药和精密的麻醉设备，相继引进中国，进一步提高中国麻醉水平，促进麻醉学科的现代化，迈出了新的步伐。1981年创刊出版《中华麻醉学杂誌》以后，还相继有《国外医学、麻醉学与复甦分册》、《临床麻醉学杂誌》、《实用麻醉学杂誌》、《疼痛学杂誌》、《麻醉与重症监测治疗》等杂誌出版发行。现代麻醉学的历史不过150年，是医学领域中一个新兴的学科，这门学科是随着医学学科的发展，以及临床工作的需要，集中基础医学、临床医学以及其他学科的有关理论，套用近代科学技术成果于临床而建立起来的，已成为临床医学的重要组成部分。经过40余年中国麻醉工作者几代人不懈的努力，麻醉学科有了很大的发展，拓宽了麻醉工作的範围和领域，加强了各级医院的麻醉科室建设，培养了大量的麻醉专业人才，专业队伍日益扩大，业务水平不断提高。发展展望自1846年10月16日William morton在波士顿麻省总医院公开表演乙醚麻醉，从而创立了麻醉专业，迄今已150年。在这150年麻醉经历了巨大的变化。麻醉顾名思义是在手术室内为手术病人施行麻醉，但麻醉医师的工作已延伸到立即术后的恢复室，甚至ICU 。由于麻醉医师熟练掌握各种神经阻滞技术，自然而然的被要求治疗各种疼痛的病人，逐渐发展成为疼痛门诊。麻醉医师不再局限在手术室内施行麻醉，他们经常到心导管室、内腔镜室、放射科，甚至内科病房为心脏病人除颤施行麻醉。外科手术也发生巨大的变化。过去手术比较简单，而人体已无手术禁区，手术愈来愈複杂，如开胸、心内直视、心肺移植、颅脑手术等，为适应这些手术的需要，发展出相应的麻醉技术如单肺通气(支气管麻醉),体外循环，控制性低血压(颅内血管瘤)等。手术病人也有极大的不同，随着人口的老龄化，老年病人需要手术的人数增加，另一方面为先天性疾病施行手术的小儿年龄愈来愈小。此外许多手术病人有心血管等各种併发症。这给麻醉带来困难。新麻醉药愈来愈多，包括静脉、吸入麻醉药、止痛药、肌松药和局麻药。静脉麻醉药除硫贲妥钠，依託咪脂、氯安酮，安定外还有咪唑安定，异丙酚。吸入麻醉药已由氟脘、安氟醚，异氟醚发展到七氟醚（Sevoflurane)及地氟醚（Desflurane) 。止痛药除芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼外还有Remifentany 。肌松药除琥胆硷、潘库溴胺、阿端(Pipearium)、卡肌宁、万可松外现又有起效较快的非去极化肌松药罗库溴胺（Rocuronium)及作用时间很短的Mivacurium 。这一方面增加了麻醉医师的手段，另一方面也要求麻醉医师掌握一些新药的药代和药效的知识及使用的方法。监测已发展成为麻醉的重要部分。除血压外尚有心电图、CVP、漂浮导管、PetCO2(呼气末CO2分压) 。正积极研究判断麻醉深度的脑电(EEG)新技术及脑氧饱和度监测。桡动脉穿刺及置管、颈内静脉穿刺等也成为麻醉医师的基本技术。以上麻醉的变化必然对麻醉医师的培训和要求带来变化，如麻醉住院医师培训要求加强心内科的训练，以便熟悉和掌握各种心律不齐的诊断和治疗，各种心血管疾病的治疗和常用药物以及它们对麻醉可能带来的影响。另一个发展方向是次专业化如小儿麻醉、心外科麻醉、产科麻醉及脑外科麻醉等。中国麻醉专业自改革开放以来发展很快，但很不平衡。麻醉专业人员的质和量都尚距客观要求相差甚远。据不完全统计中国约有专业人员三万人，包括麻醉主治医师以上的专业人员、麻醉住院医师及麻醉护士。美国1991年统计为麻醉专科医师25,000人，注册有证书的麻醉护士21,000人，此外尚有麻醉住院医师5,600人。美国医学院校毕业生中有5%选择麻醉专业。在美国为保证病人的安全，制定了最基本监测要求，包括血压（无创或直接测压），心电图， Pulse Oximeter,PetCO2 ，体温。中国由于经济条件的限制尚不可能提这种要求。但估计为期已不远。中国已制定麻醉住院医师的培训为五年（正规医学院毕业后）而且要求培训医院间的协作以保证麻醉住院医师有机会做各科的麻醉。并逐步要建立国家考试以保证质量。由于麻醉範围的新药、新技术、新仪器、新的有关知识发展很快，国家制定了主治医师以上的继续教育制度。随着中国经济的不断发展，中国临床麻醉发展是必然的，麻醉的科研必然也会得到很大的发展。名医解读主持人：不同的选择不同的人生，观众朋友大家好，欢迎收看《专业导航》我是露瞳。说到生病，大家可能会想到的就是医院和医生了。那如果一旦得了重病，那除了打针和吃药之外呢，（可能）还需要做手术。那如果一旦真的（要）做了手术，大家恐怕就会想的就是两个岗位的医生。一个就是主刀的医生，那另外一个就是属于麻醉医生了。那麻醉医生为什幺如此的重要呢？我想道理非常的简单，大家肯定不希望在手术的过程当中，由于剂量不足而过早的醒过来，那今天我们要为大家介绍的专业就是麻醉学专业。来认识一下来到节目做客的嘉宾。嘉宾介绍王维民，医学博士，北京大学医学部教育处、处长，北京大学第一医院外科主任医师。王东信，医学博士，北京大学第一医院麻醉科主任，北京大学麻醉与重症医学系副主任，北京大学第一临床学院临床医学研究所副所长。主持人：那王主任，在我们老百姓的心目当中，麻醉医生的地位是越来越高了。因为大家都很害怕，在这个手术过程当中，麻醉环节出现任何问题，那这个是不是也代表着，麻醉是一个技术含量很高的环节呢。王主任：我觉得这个医学专业啊，都应该说是技术含量很高的专业。因为我们所面临的服务对象是人本身，那幺实际上，大家对自身的健康、关注的程度是越来越高。我想这就是为什幺医生被人关注的越来越多的原因。主持人：王主任，我知道您从事麻醉学的研究已经很多年了，那能不能给我们介绍一下，到底麻醉学专业是一个什幺样的学科呢？王主任：麻醉学实际上，主要就是说採用药物或者某种方法，让病人他的局部或者是全身都失去知觉，来无痛的度过手术时期的这幺一种方法。那幺他对于保证病人的舒适和安全是非常重要的。主持人：王处长认为作为一个优秀的麻醉医生，最重要的标準是什幺呢？作为一个麻醉科医生，首先我想，应该具有非常丰富的临床医学的各个学科的背景。只有掌握了这些背景以后，才能做好一个麻醉科的医生。同时从麻醉科医生的角度来讲，他能够恰如其份的使用他的麻醉，来配合外科医生手术。这应该是一个最基本的要求。主持人：那像在这个手术过程中，真的会出现手术失败吗？比如说手术没有做完，这个患者会醒过来了的？王主任：当然从理论上说是存在这种可能的。这就要求麻醉医生必须根据手术的情况，根据病人的情况，来合理的选择麻醉的方法，正确的使用麻醉药物和给合适剂量的麻醉药。来保证病人能够平稳的度过整个手术时间而不是说让术中，就像你说的，手术没完，结果麻醉药就已经作用已经结束的情况。主持人：比如说在什幺样的情况下，手术没做完，患者就可以醒过来呢？王主任：严格的意义上说，麻醉是要等手术完才可以让病人醒过来。但是有一些特殊的手术呢，可能我们术中需要让病人醒过来。比如说一种骨科的手术，叫脊柱的矫形。也就是说，脊柱本来有畸形，我们把他给纠正，他的风险比较大，主要是有可能造成脊髓的损失，为了避免出现这种情况，术中有的时候骨科医生就希望让麻醉醒过来，看看病人他的肢体活动是不是还正常。但是一般情况下，麻醉都是要等手术完才能结束的。主持人：但是在这个手术过程中，如果麻醉剂量用小的话，这个患者真的会醒过来吗？没有做完手术。王主任：当然如果剂量用的不够的话，当然患者会醒过来。主持人：那如果剂量用过大了，又会造成什幺效果？王东信：那幺这就是麻醉药物的副作用。实际上，任何药物都有他的副作用。我们麻醉医生使用的药物剂量必须是在允许的範围之内，如果超过了剂量，任何药物都是可以致命。主持人：我还曾经看到过一篇报导，就是说在瀋阳有一个五十多岁的妇女，她做的是美容方面一个除皱的手术，就是因为麻醉的不利，结果造成了最后便成了一个植物人。所以我们都说这个麻醉，如果使用的好的话，可能会减少患者的病痛，但使用的不好造成的后果也是非常严重的。王主任：确实是这样的。所以这就要求麻醉科医生，必须熟练的掌握各种麻醉操作的技巧。必须熟悉各种各样麻醉药物的它的适应症，它的禁忌症，它的副作用以及它的常用剂量。主持人：那了解了麻醉学专业之后，不知道大家是否还记得在（电视连续剧）《水浒》当中还有这幺一个片断，在北宋末年的时候，宋江带领着梁山好汉被招安以后，他们作为朝廷的军队，在作战的时候也曾经有出现过大量的伤亡，我们一起看一下电视剧当中的这个片断。王主任：在那个年代是没有麻醉的。要做手术只能忍着疼痛。应该说现代意义上的麻醉是从19世纪50年代以后开始的。实际上在之前讲外科的书籍，大家可以看到，实际上都是主要都是看一些很简单的外科手术。因为那时候没有麻醉，不可能做太複杂的手术。在我们国家，我们知道最早的像春秋时期，有扁鹊。文献上记载，他用毒酒让病人昏睡过去，来做手术。那幺在东汉的时候，华佗也使用过类似麻沸散这些东西，目的也是让病人睡着以后，在无痛的情况下来做手术。但是这些历史的记载都非常的简单，后人没有再继续这幺做。王主任：应该说在19世纪以前，麻醉方法都是非常粗糙，也非常的不安全。当然，它麻醉的效果也不是很满意的这幺一种方法。主持人：那像我们国家在世界上开展麻醉学的历史早吗？王主任：应该说我们国家现代意义上的麻醉，是随着西医引进中国而传入的。这个历史应该说比西方要晚。主持人：王主任，您看说道这个麻醉学的发展过程，我们在萤幕当中也用了几个关健词来概括了一下麻醉学的发展过程。能不能结合这个关健词，来给我们介绍一下麻醉学的发展过程呢？王主任：麻醉之所以发展呢，就是因为伴随手术或者是创伤而产生的疼痛。那幺疼痛，当然人类已经遇到很长时间了。但是在中世纪的时候，我们没有很多的方法来缓解疼痛。当时有很多现在看来很不人道的方法。比如说用冰，让肢体冻的失去知觉。还有一种方法就是用带子勒紧肢体，让肢体变的麻木。这种方法看来都是非常野蛮的方法。而且它会造成很多严重的损伤。王主任：后来为了对付疼痛人们想了各种各样的办法。比如说早期的时候，人们发现用含阿片类的植物。像曼陀罗等等这些植物的提取物，可以产生镇痛这种效果。也有人使用酒，让病人产生一种醉酒的状态，来试图缓解手术的疼痛。当然这些方法都很不成熟，而且不安全，副作用很大。那幺直到产生了现代意义上的麻醉，也就是我们第二个关健词乙醚。乙醚的产生才产生了现代意义上的麻醉。乙醚的使用呢，是麻醉历史上一个里程碑的实践。那幺乙醚的使用呢，可以追溯到1846年10月16日，在美国的波士顿麻省总医院，人们第一次用乙醚做麻醉。在这之后呢，乙醚的麻醉迅速推广。后来乙醚在临床中的套用长达100年的时间。乙醚之所以这幺长时间得到套用呢，当然是因为它的某些特性可以让病人安全的度过手术的阶段。王主任：鸦片呢，我们很多人知道鸦片是从鸦片战争这个历史故事里头知道的。实际上鸦片他的所含的一种成分，叫阿片类的这种药物，有很好的镇痛作用。实际上这种镇痛药用于解除手术的作用是很长时间。比如说吗啡现仍然是套用非常普遍的阿片类的药物。那幺吗啡的套用的历史也很长，但是它仍然在临床镇痛治疗中有很重要的地位。肌松药的使用呢，就要比这个乙醚的使用要稍晚一点，实际上肌松药最早用于临床的肌松药，比如说是一种叫筒箭毒硷的东西，实际上这种东西，是从美洲印第安人那发现的，因为西方人发现印第安人，按把一种药物涂在箭头上，拿这种射动物，结果动物就变得不能行动了。后来人们发现，採用这种药物呢，如果给已经接受麻醉的病人，可以产生肌肉鬆弛的效果。那幺这就可以给外科手术创造一个比较好的手术条件。所以肌松药引入临床实际上它也是对麻醉的安全性起了很大的提高作用。因为有了肌松药以后，我们就不必要按把麻醉做的很深就可以满足手术的需要。说到安全舒适，实际上这就是麻醉的目的。也就是说，麻醉就是要让病人既安全又舒适的接受手术。这一直是麻醉科医生工作的目标。主持人：那随着麻醉学的不断发展，那我们也需要大量的培养这方面的人才的。那王处长，像我们国内有没有（其他高等）院校培养这方面的人才呢？王处长：据我所知，目前国内大概有十余所的院校举办了麻醉学的专业，以麻醉学专业进行招生。主持人：比如说有哪些院校呢？王处长：比如说有中南大学，中山大学，像滨州医学院等等。主持人：那像学生如果进入我们北大的医学部，学这个麻醉学都可以接触到一些什幺样的课程？王处长：北大医学部，本身没有单独以麻醉学专业进行招生。我们麻醉学的人才来源，来源于临床医学专业。这些学生在北大医学部呢，是按八年招生进来的，所谓叫本博连读的。他这个八年过程中，基本上的时间安排大致是分两年医预阶段，在北京大学的本部上。然后还有两年的医学基础阶段，在医学部本部。后面的四年在各个医院。就是整个三大块儿这幺分。在医预阶段呢，主要学的一些课程是自然科学、社会科学、人文科学，主要提高学生的综合素质。在医学基础阶段，学的包括两大类的课程，一个就是形态类，一个是机能类的。其中我们麻醉学就放在外科总论里讲授的。主持人：就是在临床阶段大家学的课程都是一样的。到了大几的时候就分开了。王处长：一般我们把内外妇儿都学完之后，有一年的实习，实习结束以后，大概后三年或者是两年半的时间有一部分学生就选择了麻醉学专业。主持人：王主任，那像我们这个麻醉学专业的课程都需要学习哪些方面的内容？王主任：我们在本科生教学阶段呢，麻醉方面的课程主要包括这四个方面。就是麻醉学绪论，全身麻醉，局部麻醉和心肺复甦。王主任：那幺绪论部分会讲到一些麻醉的发展史，还有包括一些术前準备的一些内容。全身麻醉呢，会介绍，常用的全身麻醉用药，以及全身麻醉有关的各种操作方法。麻醉的实施这些阶段。那幺局部麻醉部分，会介绍局部麻醉用的药物和常用的局部麻醉的方法。比如说，椎管内麻醉，神经组织麻醉等等这些方法。那幺心肺复甦主要是介绍发生的类似心跳骤停这样紧急事件的时候，那幺做哪些方面的工作。那幺心肺复甦从传统上来讲，一直是麻醉科医生工作的重要内容之一。主持人：好的，那了解了麻醉学专业的一些基本情况之后，我们来看一下网友对我们这个专业都提出了哪些相关的问题。主持人：一位北京叫宾力的朋友他问说学麻醉好找工作吗？王主任：从我了解的情况来看，实际上对麻醉医生的需求还是有缺口的。我们了解到，很多医院的外科手术量也在增加的很快，这也意味着这些医院也会产生对麻醉科医生的需求。从某些方面讲，这麻醉科本身除了从事麻醉学本身专业以外，他可以到旁边的一些专业，比如说监护室、急诊室，这一类的专业也需要麻醉科医生的工作。主持人：好的，我们看下一个问题，南昌叫古土的朋友他说北医的学生毕业后有多少的人做麻醉医生呢？王处长：一般来讲，北医的学生毕业后，分配的级别相对比较高，这样估计能有5%—10%的学生，大概就是每年有30、40这样的学生可能从事了麻醉科专业。主持人：看下一个西安叫娟子的朋友说，他说听说有的麻醉药用了会成瘾，是这样吗？王主任：有些麻醉是有成瘾性。但是麻醉的过程，应该说是一个时间很短的过程，既使用像阿片类的镇痛药，这种药物，那幺仅就麻醉过程而言，不会造成成瘾，造成成瘾的主要是由于其他原因长期使用，才会造成成瘾，所以在麻醉科来说，造成成瘾的机会还是很少的。主持人：承德叫安心的朋友说，我是一个高龄产妇，要做剖腹产，麻醉药对我的宝宝有影响吗？王主任：这是很多产妇非常关心的问题。应该说我们的麻醉方法都是很安全的，而且我们採用的麻醉方法，都是对母亲和婴儿影响最小的方法。最常用的，像椎管内麻醉，这是大家公认影响很小的方法。当然有些病人，他的情况需要做全身麻醉，但是我们用的全身麻醉药，也儘可能选择对胎儿影响小的这些麻醉药物。应该说，在正常的情况下，这些影响完全是可以接受的。主持人：好的，相信通过两位老师的介绍，大家应该对麻醉学有了更多的了解。那如果你既喜欢医学，又对麻醉感兴趣的话，这个专业应该是一个不错的选择。那好的感谢两位老师做客我们的节目。这里您正在收看的是《专业导航》，感谢您的收看，我们下期再见。职业概述职业定位麻醉科医师的职责在于保证病人在无痛、安全的前提下和手术医师共同完成手术。俗话说：“开刀去病，麻醉保命” 。麻醉科医师是手术病人麻醉手术过程中的“生命保护神 ” 。现代的麻醉学範畴已不局限于手术室内，还包括特殊临床麻醉、急慢性疼痛诊疗及门诊、ICU、心肺脑复甦和癌痛治疗及血管痉挛性疾病的治疗等。现代麻醉的技术和完善的监护系统可以确保正常病人麻醉手术期间的安全。但由于病人的特殊病情和每个人对麻醉药耐受和反应不同，就要求麻醉科医师随时採取应急的措施，同时就增加了要承担的风险。职业要求麻醉专业本科以上学历，具有外科麻醉医师资格证书；全面掌握毒麻药物、抢救药物作用机理以及急救技能，如心肺复甦、气管插管，熟练套用心电监护、呼吸机等设备，能独立胜任各类手术麻醉，指导术后镇痛。具有高度责任心、良好的职业道德，严谨的工作态度，手脚麻利。薪情行情公立医院麻醉医师的工资一般分为四档，由低至高依次为：住院医师、主治医师，副主任医师和主任医师，相对应工资大致都是10几万以上的年薪。民营医院医生的收入一般是基本工资加提成，整体水平要高于国有医院的水平。从业信息在麻醉界乃至整个医学界普遍认为麻醉工作是最具风险的职业之一。以往国内权威的麻醉学和麻醉教科书主要阐述的是病人接受麻醉和手术的风险以及如何进行处理等等。但是从事麻醉工作的医生所承担和面临的风险却很少提及。除了要处理一些医疗上的事件之外，麻醉科医师还必须面对法律规定中的医疗纠纷医患举证倒置的情况。所以，作为我们麻醉科医师，为了避免以上提及的种种情况，更好的为医疗服务，为患者服务，一定要减少与避免危险。这就要求我们做到从术前探视、协定书籤署、麻醉实施到术后镇痛、术后随访等每一步都必须认真执行。坚持原则是第一的；其次，树立良好的医德风尚，增强敬业精神和提高责任心；另外，提高自己的专业水平，丰富麻醉实施经验也是避免风险和增强承受力的保证。